Остеомиелит у детей симптомы

Остеомиелит у детей симптомы

Остеомиелит — инфекционное поражение метафизов длинных костей. Возможно поражение любых костей, но чаще всего остеомиелит развивается в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном отделе большеберцовой кости. Возбудитель попадает в кость гематогенным путём, хотя также возможно прямое распространение из инфицированной раны. Над поражённым участком наблюдают отёк кожных покровов.

Если суставная сумка прикрепляется дистальнее эпифизарной пластины (например, на бедре), воспалительный процесс может распространиться в полость сустава с развитием септического артрита. Чаще всего остеомиелит вызывает Staphylococcus aureus (другие возможные возбудители — стрептококки, Haemophilus influenzae).

При СКА повышен риск стафилококкового и сальмонеллёзного остеомиелита. При хроническом остеомиелите в редких случаях может сформироваться локализованный абсцесс (абсцесс Броди). Возможен туберкулёз костей, но в Великобритании его наблюдают редко.

Клинические проявления остеомиелита у детей

У детей обычно заболевание начинается остро и проявляется фебрильной лихорадкой, выраженными болями и ограничением подвижности (псевдопарез) в поражённой конечности. Кожные покровы над поражённым участком становятся отёчными и болезненными, возможно их покраснение и повышение местной температуры.

При движениях в поражённой конечности возникает выраженная боль. В прилегающем суставе может появиться стерильный выпот. У новорождённых заболевание может начинаться незаметно, первыми признаками могут быть отёчность или ограничение движений в поражённой конечности. У детей старшего возраста могут быть боли в спине (при поражении позвонка), хромота или боли в паху (при поражении костей таза).

В некоторых случаях поражение может быть многоочаговым (например, при диссеминированной стафилококковой или Н. influenzae-инфекции).

Методы исследования при остеомиелите у детей

Бактериологическое исследование крови обычно даёт положительный результат, типично повышение содержания лейкоцитов и концентрации белков острой фазы в крови.

На ранних этапах заболевания рентгенологические изменения отсутствуют (за исключением отёчности мягких тканей), только через 7-10 дней можно выявить линейный периостит и участки разрежения костной ткани. Более ранние изменения, свидетельствующие о нарушении кровоснабжения, можно выявить с помощью МРТ с контрастированием, УЗИ позволяет выявить периостальное утолщение на ранних стадиях.

Вероятные места локализации инфекции можно обнаружить с помощью радиоизотопного сканирования костей, хотя разрешающая способность данного метода ниже, чем у МРТ.

Лечение остеомиелита у детей

Необходима неотложная терапия парентеральными антибиотиками в течение нескольких недель для предотвращения некроза кости, развития хронической инфекции с формированием свищей, деформации конечности и амилоидоза. Антибиотики вводят внутривенно до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение и не нормализуется концентрация белков острой фазы, после чего назначают их перорально на несколько недель.

Аспирационную или хирургическую декомпрессию субпериостального пространства выполняют при атипичной клинической картине или у детей с иммунодефицитом. Хирургический дренаж проводят при недостаточной эффективности терапии антибиотиками. На ранних стадиях заболевания необходима иммобилизация поражённой конечности с помощью шины.

Остеомиелит у детей:
• Проявляется лихорадкой, ограничением подвижности конечности, её отёчностью и выраженной болезненностью, особенно при движениях.
• Бактериологические исследования крови обычно положительны.
• Необходима неотложная терапия парентеральными антибиотиками.
• Хирургический дренаж проводят при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Остеомиелит у детей

Остеомиелит – заболевание, характеризующееся поражением костного мозга гнойного характера, которое распространяется на все окружающие структуры, а именно все слои кости и мягкие ткани. Наиболее часто остеомиелит диагностируется в возрасте от 5 до 15 лет, однако случаи поражения детей в возрасте до 1 года не редки.

Этиология

Главным возбудителем остеомиелита является золотистый стафилококк, но поражение также могут вызывать стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка и др. Остеомиелит является результатом гематогенного распространения инфекции из другого источника. Например, кариозные зубы, синусит, тонзиллит, пиодермии, инфицированные раны. Так же заражение может быть получено контактным путём при открытых травмах и глубоких абсцессах.

Читайте также:
Гранулезный фарингит у взрослых

Факторами риска распространения процессов являются: хронические инфекции, сахарный диабет, соматические заболевания, переохлаждение, любые реакции, способствующие снижению иммунитета.

Клиника

Гематогенный остеомиелит. Развитие острой формы начинается с общей симптоматики: повышение температуры до 39-40°C, слабость, рвота, головная боль, нарушение сознания. У некоторых детей может проявляться гемолитическая желтуха, а также гипотония, тахикардия. Боли в поражённых сегментах появляются через 1-2 дня и имеют сверлящий, дёргающий характер, усиливающиеся при любом движении. В поражённой конечности наблюдаются симптомы местной воспалительной реакции: отёк, гиперемия, местное повышение температуры. При поражении всех слоёв кости и мягких тканей образуется свищ, через который гной выходит наружу и состояние пациента улучшается.

Экзогенный (посттравматический) остеомиелит. Клиническая картина более сглаженная. Температура достигает 38°C, болевой синдром менее выражен. Местно, помимо воспалительных проявлений, в ране появляется гной. В зависимости от объёма поражения он может наблюдаться локально или распространяться на весь сегмент.

Хронический остеомиелит. Возникает при сохранении симптомов больше 4-6 месяцев. Характеризуется чередованием ремиссий и обострений. Обострения могут спровоцировать значительные физические нагрузки, наличие инфекций в организме или общее ухудшение соматического состояния пациента. Интенсивность болей и общих реакций наименее выражена. При открытии свища состояние нормализуется.

Осложнения

Остеомиелит, локализующийся в области суставов, может спровоцировать появление гнойного артрита, который впоследствии приведёт к формированию контрактур, что влечёт за собой полное отсутствие движений в суставе.

Любой вид остеомиелита может привести к развитию вторичных заболеваний, например, гнойный перикардит, деструктивная пневмония. Также возможно развитие сепсиса – инфекционного заражения крови, приводящего к поражению всех внутренних органов.

Диагностика

Методы лучевой диагностики становятся информативными лишь с 7 дня заболевания, когда процесс захватывает непосредственно костную ткань.

Рентгенография. При остеомиелите информативна спустя 2 недели от начала заболевания. Первым признаком является периостит – воспаление надкостницы. Через 2-4 месяца на рентгенограммах можно обнаружить секвестры.

УЗИ. Используется на более ранних стадиях. Позволяет выявить периостит.

МРТ. Так же является методом для ранней диагностики остеомиелита. При использовании контрастирования можно определить характер нарушения кровоснабжения в кости и мягких тканях.

Фистулография. Чаще выполняется при наличии хронического остеомиелита для определения локализации свищей. Возможно интраоперационное использование.

Лечение

Консервативное лечение является обязательным этапом при остеомиелите. В острый период назначается антибактериальная, инфузионная и симптоматическая терапии.

Хирургическое лечение. Выполняется при нормализации состояния пациента в острой фазе или в стадию ремиссии при хроническом остеомиелите. Методы оперативного вмешательства зависят от стадии заболевания.

Вскрытие и дренирование. Гнойник вскрывают до образования свища, промывают антибактериальными растворами.

Секвестрэктомия. Выполняется при хроническом остеомиелите. Полости и свищи иссекаются и промываются.

Артротомия. Используется при гнойном артрите. Полость сустава промывается растворами с антибиотиками.

При развитии осложнений, таких как деформации и укорочение конечности, нарушение функций сустава, возможно использование костной пластики или вмешательств на суставах, но только после полной санации очага нагноения.

Острый остеомиелит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Остеомиелит – гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Чаще всего встречается острый остеомиелит. У взрослых он обычно проявляется лихорадкой и симптомами интоксикации в течение нескольких дней, а также локализованной болью в позвоночнике или конечностях. Подострый и хронический остеомиелит обычно развиваются в результате травмы или инфекции близлежащих тканей. Боль длится дольше и имеет менее четкую локализацию, чем при остром остеомиелите, а общих симптомов часто не бывает, или они выражены слабо.

Читайте также:
Если мужчина заболел молочницей

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента, удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро) костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите – антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного острого гематогенного остеомиелита.

В случаях поздней диагностики остеомиелита выраженные деструктивные изменения в костной ткани, очаги сниженного кровотока и некроза создают благоприятные условия для размножения анаэробных микроорганизмов. При этом в комплекс антибактериальной терапии дополнительно включают активные в отношении анаэробов препараты группы метронидазола (флагил, трихопол) из расчета 7,5 мг/кг 3 раза в сутки.

Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация.

При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать благоприятным, очень редко хирургические вмешательства заканчиваются летально.

Число умерших в результате осложнений хронического остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных органов и последствий малигнизации) тоже невелико, хотя в поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще. Выздоровление больного, полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата всецело зависят от эффективности лечения. Можно утверждать, что только при хирургическом лечении хронического остеомиелита удается достичь выздоровления.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амикацин (Amikacin)
Линкомицин (Lincomycin)
Метронидазол (Metronidazole)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пефлоксацин (Pefloksatsina)
Фузидовая кислота (Fusidic acid)
Цефалексин (Cefalexin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Маргорин Е.М., Авидон Д.Б., Баиров Г.А. Оперативная хирургия детского возраста, 1960 г. – С.429 2. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии, Медицина, 1975 г. – С.163 3. Стручков В.И., Гостищев В.К. Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии, 1984 г. – С. 281 4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция, 1991 г. – С. 310 5. Цуман В.Г., Машков А.Е. Гнойно-септические осложнения острых хирругических заболеваний у детей. – Москва, 2005 г.- С. 288 6. Катько В.А. Детская хирургия, 2009 г. – С. 300

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Остеомиелит у детей

Остеомиелит у детей – это гнойное поражение костного мозга, распространяющееся на все слои кости, окружающие ткани. Чаще имеет гематогенный характер. Манифестирует выраженной гипертермией, слабостью, ознобами, нарушением общего состояния, к которым вскоре присоединяются очень сильные сверлящие, рвущие боли. Развивается флегмона, формируется свищ. При хронизации наблюдается чередование обострений и ремиссий. Патология диагностируется на основании клинических проявлений, данных рентгенографии, КТ, лабораторных исследований. Лечение включает антибиотикотерапию, вскрытие и дренирование гнойников, секвестрэктомию.

Читайте также:
Прививка от гриппа 2020 2020 гриппол противопоказания

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы
    • Гематогенный остеомиелит у детей
    • Экзогенный остеомиелит у детей
    • Хронический остеомиелит у детей
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение остеомиелита у детей
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Остеомиелит у детей в половине случаев диагностируется в возрасте от 6 до 14 лет. Почти треть больных составляют дети младше 1 года. Девочки страдают вдвое реже мальчиков, что обусловлено некоторыми анатомическими особенностями. Могут вовлекаться любые костные структуры, но чаще всего поражаются метафизы длинных трубчатых костей: бедренной, большеберцовой, плечевой. Детский остеомиелит представляет серьезную проблему из-за тяжести состояния больных, возможности летального исхода, риска возникновения опасных осложнений, хронизации процесса.

Причины

Остеомиелит развивается при инфицировании патогенными микроорганизмами. 80-85% случаев заболевания у детей вызывается золотистым стафилококком. Реже в качестве возбудителей выступают стрептококки, пневмококки, кишечная либо синегнойная палочка, клебсиелла, вульгарный протей. Причинами специфического остеомиелита являются туберкулезная палочка, бруцелла, бледная спирохета. Микробы попадают в костный мозг гематогенно, из внешней среды или из близлежащих тканей. Источниками гематогенной инфекции становятся:

  • стоматологические патологии: кариозные зубы;
  • ЛОР-заболевания: синусит, тонзиллит, острый отит;
  • гнойные процессы: поверхностные и глубокие пиодермии;
  • небольшие травмы: инфицированные раны и ссадины;
  • поражения кожи у грудничков: опрелости, незаживающие пупочные ранки.

Высокая распространенность гематогенного остеомиелита в детском возрасте связана с особенностями строения костных структур. В области метафиза у детей располагается множество сосудов, кровоток замедлен из-за необходимости интенсивного питания растущей кости. Многие мелкие сосуды слепо заканчиваются ближе к эпифизу. В результате в метафизе скапливаются болезнетворные бактерии, которые начинают размножаться при ухудшении состояния организма.

Причиной контактного инфицирования являются открытые переломы, раны после операций на костных структурах и близлежащих тканях, глубокие гнойные поражения (абсцессы, флегмоны), распространяющиеся на кость. В качестве предрасполагающего фактора развития всех видов остеомиелита рассматривают иммунные нарушения, возникающие на фоне следующих состояний:

  • острые и хронические общие инфекции;
  • переохлаждение;
  • сахарный диабет;
  • онкологические патологии;
  • соматические заболевания.

Патогенез

При гематогенном поражении гнойник первично формируется в костном мозге, а затем распространяется изнутри кнаружи. При контактной форме вначале возникает периостит, потом гной переходит снаружи внутрь, на костный мозг. В обоих случаях микробы проникают в ранее здоровые слои кости через гаверсовы каналы, надкостница отслаивается, кость перестает получать питательные вещества и некротизируется.

В зоне поражения скапливаются вещества, выделяемые болезнетворными бактериями, остатки погибших микробов, собственных клеток иммунной системы. Токсины всасываются в кровь, разносятся по организму, что провоцирует состояние интоксикации. Из-за высокого давления гноя на неэластичную кость при гематогенном остеомиелите появляются чрезвычайно резкие боли, интенсивность которых несколько снижается после расплавления надкостницы и прорыва в мягкие ткани.

При других видах остеомиелита этап первичного гнойника в костной ткани при сохранении целостности других слоев отсутствует, поэтому болевой синдром выражен менее ярко. Гной расплавляет не только кость, но и окружающие мягкие ткани. Формируется флегмона, которая в последующем прорывается наружу с образованием свища. При открытых переломах, операционных разрезах гной выходит наружу через рану.

Классификация

Остеомиелит у детей может быть эндогенным (гематогенным) или экзогенным. Различают следующие формы экзогенного воспаления кости:

  • Посттравматический. Наблюдается у пострадавших с открытыми переломами.
  • Послеоперационный. Выявляется у детей, перенесших остеосинтез, костную пластику, другие вмешательства на костях. Иногда формируется после проведения спиц (спицевой остеомиелит).
  • Контактный. Диагностируется при флегмонах, абсцессах, глубоких инфицированных ранах мягких тканей, распространяющихся на кость.

Огнестрельный остеомиелит и атипичные варианты болезни (склерозирующий остеомиелит Гарре, абсцесс Броди) у детей обнаруживаются очень редко. Вначале заболевание протекает остро, в дальнейшем иногда становится хроническим.

Читайте также:
Причины возникновения боли в пояснице у мужчин

Симптомы

Гематогенный остеомиелит у детей

Самая распространенная септико-пиемическая форма болезни манифестирует бурно. Температура тела ребенка повышается до 39-40°C, общее состояние резко ухудшается, возникают слабость, разбитость, головная боль, неоднократная рвота. Возможны судороги, нарушения сознания, бред. У ряда детей формируется гемолитическая желтуха. Кожа становится сухой и бледной, слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. Наблюдаются гипотония, тахикардия, тахипноэ, гепатоспленомегалия.

Через 1-2 дня возникает болезненность в пораженном сегменте. Иногда возникает несколько очагов в разных костях. Боль быстро усиливается, приобретает дергающий, сверлящий, разрывающий характер. Малейшее движение вызывает взрыв боли, поэтому дети замирают в постели. Конечность отечная, гиперемированная, горячая на ощупь. На фоне тяжелой интоксикации развиваются нарушения обмена, страдают функции печени и почек.

Местная и токсическая формы остеомиелита обнаруживаются реже. При местной форме общая симптоматика выражена незначительно, детей беспокоят проявления со стороны пораженной конечности. Токсическая форма характеризуется преобладанием общих симптомов, тяжелым токсикозом, грубыми электролитными нарушениями, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Возможен летальный исход еще до появления болей в конечности.

Экзогенный остеомиелит у детей

Для посттравматической и послеоперационной разновидностей заболевания типична более сглаженная симптоматика. Состояние ребенка ухудшается, возникает гипертермия, наблюдаются симптомы интоксикации. В ране появляется гнойное отделяемое, ткани вокруг краснеют, отекают. Интенсивность болей нарастает, но болевой синдром не достигает такой выраженности, как у пациентов с гематогенным остеомиелитом.

Объем гнойного процесса зависит от исходного состояния. При линейных переломах страдает только зона повреждения. При наличии осколков отмечается тенденция к распространению инфекции по сегменту. После операций гной проникает под металлоконструкции или вызывает отторжение трансплантатов. Тяжелый токсикоз при отсутствии осложнений нехарактерен.

Контактный остеомиелит формируется на фоне уже существующего гнойного процесса в мягких тканях, сопровождается усилением болевого синдрома, нарастанием интоксикации и гипертермии. Через некоторое время образуется свищ, после чего боли уменьшаются, состояние пациента улучшается.

Хронический остеомиелит у детей

При сохранении симптомов более 4-6 месяцев остеомиелит приобретает хроническое течение, отмечается чередование ремиссий и обострений. Обострения нередко провоцируются перегрузкой, острыми инфекциями, ухудшением состояния при соматических заболеваниях. Свищ периодически закрывается, после чего воспаление активизируется, появляются симптомы, напоминающие стертую клиническую картину острого остеомиелита. После очередного открытия свищевого хода состояние нормализуется.

Осложнения

Гематогенный остеомиелит, а также остеомиелит при внутрисуставных и околосуставных переломах нередко осложняются гнойным артритом. В исходе формируются контрактуры. При всех видах остеомиелита возможно развитие сепсиса с образованием вторичных гнойных очагов. Иногда наблюдаются деструктивная пневмония, гнойный перикардит. Омертвение большого участка кости может стать причиной патологического перелома.

В период восстановления кости происходит ее дистрофическая перестройка, что приводит к нарушению роста и деформации конечности ребенка. Хронический остеомиелит неблагоприятно влияет на состояние сердца, почек и печени, провоцирует амилоидоз внутренних органов, у некоторых детей становится причиной развития хрониосепсиса.

Диагностика

Диагностику остеомиелита у детей осуществляют ортопеды. На ранних стадиях патологию определяют на основании клинической симптоматики, поскольку визуализационные методики показывают изменения не ранее 7-10 дня от момента появления первых признаков болезни, а результаты лабораторных исследований неспецифичны и могут наблюдаться при любом тяжелом гнойном процессе. Для подтверждения диагноза применяют следующие методы:

  • Рентгенография. Становится информативной примерно через 2 недели с начала заболевания. Вначале на снимках обнаруживаются признаки периостита. Затем обнаруживаются изменения, свидетельствующие о разрежении губчатого вещества. Спустя 2-4 месяца на рентгенограммах начинают просматриваться секвестры.
  • УЗИ. Применяется для выявления периостального утолщения кости на ранней стадии болезни. Позволяет подтвердить наличие остеомиелита до появления рентгенографических признаков.
  • МРТ с контрастированием. Свидетельствует о характерных нарушениях кровоснабжения. Является еще одной методикой, применяемой для ранней диагностики остеомиелита.
  • Фистулография. Производится при наличии хронического остеомиелита. Дает возможность уточнить расположение свищевых ходов. Назначается на этапе планирования операций, при необходимости выполняется интраоперационно.
  • Лабораторные анализы. В общем анализе крови определяется повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. При проведении биохимического исследования обнаруживаются острофазовые белки. Бактериологический посев крови может свидетельствовать о наличии бактериемии.
Читайте также:
Восстановление после операции на тазобедренном суставе

Лечение остеомиелита у детей

Консервативная терапия

Пациента экстренно госпитализируют в отделение детской ортопедии. Осуществляют следующие консервативные мероприятия:

  • Иммобилизация. Конечность фиксируют с помощью пластиковой или гипсовой повязки.
  • Антибиотикотерапия. Начинается при поступлении. Полусинтетические пенициллины или цефалоспорины вводят парентерально в течение 4 или более недель. После нормализации показателей острофазовых белков переходят на пероральный прием медикаментов.
  • Инфузионная терапия. Целью инфузий является уменьшение выраженности интоксикации, коррекция водно-солевого и кислотно-щелочного обмена, улучшение локального кровообращения. Используют плазму, коллоидные и кристаллоидные растворы.
  • Симптоматическая терапия. Ребенку назначают обезболивающие средства. По показаниям вводят медикаменты для улучшения функций внутренних органов.
  • Экстракорпоральная гемокоррекция. Лимфосорбция или гемосорбция показаны при тяжелом токсикозе, позволяют уменьшить проявления интоксикации, снизить риск развития опасных соматических осложнений.

Хирургическое лечение

Тактика оперативного лечения определяется особенностями течения и стадией развития остеомиелита. Детям могут быть показаны следующие вмешательства:

  • Вскрытие, дренирование. Гнойник в кости вскрывают сразу после формирования с помощью фрезы, проводят проточно-промывное дренирование с использованием протеолитических ферментов и антибактериальных препаратов.
  • Декомпрессия субпериостального пространства. Хирургическую либо аспирационную декомпрессию производят при наличии иммунодефицита или атипичном течении заболевания.
  • Артротомия. Может потребоваться при развитии гнойного артрита. В относительно легких случаях рекомендованы повторные пункции с промыванием полости сустава растворами антибиотиков.
  • Секвестрэктомия. Операцию осуществляют при хроническом остеомиелите. Секвестры, полости, грануляции и свищевые ходы иссекают, выполняют промывное дренирование.
  • Костно-пластические методики. Показаны после полной санации инфекционного очага для устранения деформации или укорочения конечности.
  • Вмешательства на суставах. Требуются пациентам, перенесшим гнойный артрит. Как и костная пластика, проводятся после санации зоны поражения. Для улучшения функции конечности могут использоваться артропластика, артролиз или артродез.

Прогноз

Прогноз определяется формой болезни, своевременностью и адекватностью терапевтических мероприятий, наличием осложнений. При позднем начале терапии, токсической форме гематогенного остеомиелита, развитии сепсиса, гнойных поражениях внутренних органов возможна гибель больного. Примерно у 70% детей в исходе наблюдается полное выздоровление, в остальных случаях отмечается хронизация процесса.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают устранение очагов инфекции, укрепление иммунитета, предупреждение детского травматизма. Операции на костях проводят с учетом имеющихся противопоказаний, строгим соблюдением правил асептики, обязательной послеоперационной антибиотикотерапией.

Остеомиелит. Причины, симптомы, диагностика и лечение остеомиелита.

  • Кости
  • Суставы
  • Связки

1. Что такое остеомиелит и его причины

​Остеомиелит – это инфекция кости. Редкое, но серьезное заболевание. Кости могут поражаться по-разному. Например, инфекция в одной части тела может распространиться в кость. Или в открытый перелом кости непосредственно может попасть инфекция.

Причины остеомиелита

В большинстве случаев причиной остеомиелита становится бактерия, называемая золотистый стафилококк. Некоторые хронические заболевания, такие как диабет, могут увеличить риск развития остеомиелита.

Остеомиелит встречается редко, примерно у одного из 5000 людей. И это заболевание может быть как у детей, так и у взрослых. Некоторые факторы, ослабляющие иммунную систему, могут увеличить риск развития остеомиелита. К ним относятся:

  • Диабет (он связан с большинством случаев остеомиелита);
  • Серповидно-клеточная анемия;
  • ВИЧ или СПИД;
  • Ревматоидный артрит;
  • Внутривенное употребление наркотиков;
  • Алкоголизм;
  • Длительное применение стероидов.

Хирургические операции на костях, в том числе, замена коленных и тазобедренных суставов, тоже увеличивают риск попадания инфекции в кость.

2. Остеомиелит у детей и взрослых

У детей остеомиелит, как правило, протекает в острой форме. Острый остеомиелит развивается быстро и лечится легче. В целом это лучше, чем хронический остеомиелит. Остеомиелит у детей обычно бывает в области костей рук и ног.

Читайте также:
Ортез Орлетт для суставов: виды, как носить, показания

У взрослых остеомиелит может быть острым или хроническим. Люди с диабетом, ВИЧ или заболеваниями периферических сосудов более склонны к развитию хронического остеомиелиту, который сохранятся или повторяется даже несмотря на лечение. Хронический или острый остеомиелит у взрослых часто поражает область таза или позвонков. А у пациентов с сахарным диабетом часто страдают кости ног.

3. Симптомы и лечение заболевания

Симптомы остеомиелита

Острый остеомиелит развивается быстро, в течение 7-10 дней. Симптомы острого и хронического остеомиелита очень похожи, и включают в себя:

  • Высокая температура, раздражительность, усталость;
  • Тошнота;
  • Чувствительность и припухлость вокруг пораженной кости;
  • Снижение диапазона движения.
  • Остеомиелит позвонков нередко вызывает сильные боли в спине, особенно по ночам.
Лечение остеомиелита

Диагностика остеомиелита – первый шаг на пути лечения этого заболевания. И это очень непростой процесс. Для диагностики остеомиелита могут использоваться рентген, анализы крови, сканирование костей. Кроме того, врачу необходимо определить и тип микроорганизма (обычно это бактерия), который вызвал инфекцию. Это нужно для того, чтобы правильно подобрать лекарство. В большинстве случаев для лечения остеомиелита используются антибиотики, хирургическое вмешательство или оба этих метода.

Антибиотики помогают контролировать инфекцию и часто позволяют обойтись без операции. Для пациентов с остеомиелитом антибиотики, как правило, вводятся в течение нескольких недель через капельницу, а затем проводится курс приема антибиотиков в таблетках.

В случаях с серьезным или хроническим остеомиелитом может потребоваться операция для удаления пораженной ткани и кости. Хирургическое вмешательство в этом случае поможет предотвратить дальнейшее распространение инфекции.

4. Предотвращение остеомиелита

Лучший способ предотвратить остеомиелит – это поддерживать чистоту вокруг. При порезах, особенно глубоких, нужно его аккуратно и тщательно промыть. Любую открытую рану нужно промыть под проточной водой в течение пяти минут, а затем перевязать ее стерильной повязкой.

Чем раньше будет диагностирован остеомиелит, тем лучше. В случаях острого остеомиелита лечение на ранней стадии не дает заболеванию перерасти в хроническую форму, которая требует постоянного лечения.

Остеомиелит

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит – поражение кости инфекционной природы. Воспалительные изменения охватывают костный мозг, губчатый слой и компактное вещество, а также надкостницу. Нередко инфекция переходит на окружающие ткани (мышцы, клетчатку). Остеомиелит сопровождается структурными и функциональными нарушениями в других системах организма.

Согласно статистическим сведениям, патология чаще развивается из-за травм. Склонность к остеомиелиту обнаруживается у пожилых людей, детей и лиц с иммунными нарушениями. Среди взрослого работоспособного населения чаще заболевают мужчины.

При попадании инфекции в кость первым страдает мягкое вещество (костный мозг). Воспалительный отек провоцирует микроциркуляторные нарушения, из-за чего патологические изменения распространяются на другие слои костей. В костной ткани образуются гнойно-некротические очаги. Возможно формирование абсцессов и свищей, которые открываются через кожу. Инфекция способна распространяться в другие органы и ткани, провоцируя в них воспаление и гнойные изменения.

Виды остеомиелита

Ориентируясь на возбудителя, остеомиелит может быть:

  • неспецифическим – провоцирует стафилококк, кишечная палочка, некоторые грибки;
  • специфическим – осложнение системных инфекционных заболеваний (сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза).

С учетом путей попадания инфекции в кость патология бывает:

  • экзогенной – микроорганизмы заносятся извне (во время ранений, переломов, операций, при воспалении мягких тканей);
  • эндогенной – патоген переносится с током крови из очага воспаления в организме (кариес, тонзиллит, синусит, фурункул, флегмона).

В зависимости от яркости проявлений остеомиелит бывает острым и хроническим. Второй вариант встречается на фоне атипичного развития заболевания либо при специфическом остеомиелите.

Патологию классифицируют на формы в зависимости от особенностей развития:

  • септико-пиемическая – сопровождается яркой симптоматикой, выраженным синдромом интоксикации организма;
  • местная – общее состояние больного удовлетворительное, преобладают местные проявления воспаления;
  • токсическая – развивается молниеносно со слабой местной симптоматикой, что затрудняет постановку диагноза.
Читайте также:
Гексикон при беременности : инструкция по применению

Симптомы остеомиелита

Проявления остеомиелита зависят от формы заболевания, пути проникновения инфекции в организм, локализации и степени распространенности воспаления в кости и окружающих тканях.

Для острых форм характерен период «предвестников», который сопровождается слабостью, сонливостью, болями в теле. Затем наблюдается повышение температуры до фебрильных значений. У пациента возникают проявления интоксикации, которые включают слабость, озноб, боли в голове и теле, тошноту, рвоту. В тяжелых случаях наблюдаются перепады артериального давления, сбои сердечного ритм, судороги, потеря сознания вследствие бактериальной интоксикации.

Местные проявления остеомиелита следующие:

  • боли в зоне поражения (сверлящие, распирающие, рвущие, жгучие);
  • отечность тканей над воспаленной костью;
  • гиперемия кожи, расширение сосудов;
  • локальное повышение температуры;
  • гнойное расплавление тканей (абсцессы или флегмона).

При переходе острой формы в хроническую самочувствие пациента улучшается. Боли ослабевают и становятся ноющими. На поверхности кожи (нередко вдалеке от основного очага) формируются свищевые ходы, из которых выделяется умеренное количество гноя.

На стадии ремиссии состояние больного нормализуется; из свищевых ходов скудно выделяется гной, иногда они самостоятельно закрываются. Ремиссия может продолжаться от месяца до нескольких лет, что зависит от локализации и обширности основного очага, а также от общего состояния здоровья пациента.

Рецидивы возникают на фоне снижения иммунитета, обострения хронических заболеваний, истощения, скопления большого количества гноя в результате закрытия свищевого хода. При обострении остеомиелита у пациента возобновляются боли, симптомы интоксикации, начинается выделение гноя через кожу.

Причины остеомиелита

Причиной заболевания является инфицирование костной ткани. Болезнетворные микроорганизмы попадают в кости через кровь из очагов воспаления внутри организма, а также извне при загрязнении открытых ран, обсеменении патогенами эндопротезов и агрессивном течении инфекционных процессов в мягких тканях. Редко воспаление развивается из-за нарушений кровоснабжения кости.

В зоне риска по развитию остеомиелита находятся дети и пожилые люди, лежачие больные, пациенты с тяжелыми хроническими патологиями (иммунные заболевания, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия), онкологическими процессами и заболеваниями почек, требующих проведения гемодиализа.

Особенности комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Машков Александр Евгеньевич, Слесарев Вячеслав Викторович

В статье представлены результаты лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом. Авторами сформулированы основные принципы комплексного лечения , показана эффективность хирургического и консервативного лечения больных с данной патологией, отмечена важность своевременно выполненной хирургической операции. Также авторы отметили особенности проведения адекватной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Машков Александр Евгеньевич, Слесарев Вячеслав Викторович

FEATURES OF THE COMPLEX TREATMENT OF ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN

The article presents the results of treatment of children with acute hematogenous osteomyelitis . The authors formulated the basic principles of complex treatment , demonstrated the efficacy of surgical and conservative treatment of patients with this pathology, noted the importance of timely implementation of surgery. The authors also noted the peculiarities of adequate antibiotic and immunotherapy.

Текст научной работы на тему «Особенности комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей»

МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ

ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ

Машков Александр Евгеньевич

профессор, д-р мед. наук, руководитель отделения детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»,

Слесарев Вячеслав Викторович

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»,

Читайте также:
Можно ли во время беременности пить Дюфалак?

РФ, г. Москва E-mail: vyach@inbox. ru

FEATURES OF THE COMPLEX TREATMENT OF ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN

Professor, Doctor of Medical Sciences, head of the Department ofpediatric surgery GBUZMO M.F. Vladimirsky Moscow regional research clinical Institute,

Candidate of Medical Sciences, senior researcher of the Department ofpediatric surgery GBUZ MO M.F. Vladimirsky Moscow regional research clinical Institute,

В статье представлены результаты лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом. Авторами сформулированы основные принципы комплексного

Машков А.Е., Слесарев В.В. Особенности комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей // Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2015. № 4 (17) . URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/2068

лечения, показана эффективность хирургического и консервативного лечения больных с данной патологией, отмечена важность своевременно выполненной хирургической операции. Также авторы отметили особенности проведения адекватной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии.

The article presents the results of treatment of children with acute hematogenous osteomyelitis. The authors formulated the basic principles of complex treatment, demonstrated the efficacy of surgical and conservative treatment of patients with this pathology, noted the importance of timely implementation of surgery. The authors also noted the peculiarities of adequate antibiotic and immunotherapy.

Ключевые слова: гематогенный остеомиелит, дети, лечение,

Keywords: hematogenous osteomyelitis, children, treatment, antibiotics.

Гематогенный остеомиелит у детей по-прежнему остается не только серьезной медицинской, но и важной социальной проблемой. Тяжелые септикопиемические и токсические формы остеомиелита, к сожалению, могут приводить к летальному исходу. Переход острого гематогенного остеомиелита (ОГО) в хроническую форму, по данным разных авторов, до сих пор составляет от 5 до 15 % [1; 4; 7].

Материалы и методы обследования

За период с 2005 по 2014 год в отделении детской хирургии МОНИКИ находилось на обследовании и лечении 70 детей с острым гематогенным остеомиелитом и 25 — с хроническим. Все больные поступили в детское хирургическое отделение МОНИКИ из стационаров Московской области. Возраст детей составил от 1 мес. до 17 лет. В работе проводилось комплексное обследование больных с использованием клинических, иммунологических показателей, данных гемограммы, рентгенографии. При этом также

оценивались общая продолжительность заболевания, продолжительность стационарного лечения, период лихорадочного состояния, время заживления гнойного очага, хронизация остеомиелита.

Результаты и обсуждение. Основным правилом в лечении детей с ОГО, определяющим исход и течение болезни, является раннее вскрытие (остеоперфорация) и дренирование костно-мозгового канала, которые должны проводиться в первые 5—7 часов от начала заболевания.

Операцией выбора мы считаем остеоперфорацию с санацией и дренированием костномозгового канала, а также вскрытие и дренирование остеомиелитической флегмоны. Во время операции костномозговой канал промывался растворами антисептиков или антибиотиков. При необходимости в костномозговом канале оставляли дренаж. Остеоперофрация при ОГО выполнена у 52 больных (74 %). При эпифизарном ОГО у новорожденных мы ограничивались пункцией пораженного сустава с аспирацией выпота и введением антибиотиков без наложения остеоперфораций (18 пациентов — 26 %). Вопрос о целесообразности иммобилизации пораженной конечности после операции решается на основании динамики рентгенологических изменений в кости. При явных признаках деструкции кости на конечность накладывается фиксирующая лонгета (использовалась в 44 % случаев). При поражении проксимального эпифиза бедренной кости у новорожденных используется вытяжение по Шеде.

В послеоперационном периоде всем больным назначалась физиотерапия: проведение курса (7—10 дней) электрофореза антибиотиков на пораженную область, а также курс УВЧ-терапии. Высокую эффективность в сравнении с общепринятыми методами физиолечения показала лазерная терапия (у 45 больных). После проведения курса лазерной терапии отмечалась положительная динамика течения воспалительного процесса, улучшалось кровообращение в области воспаления, стимулировался иммунитет, ускорялись

сроки заживления ран, сокращались сроки пребывания детей в стационаре на 3—4 дня [8].

Читайте также:
Сколько времени нужно не пить перед зачатием мужчине?

Антибактериальная терапия при ОГО

Ключевую роль в успешном лечении ОГО у детей, наряду с оперативным вмешательством, играет антибактериальная терапия. При назначении антибиотиков мы всегда учитываем, что в этиологии ОГО преобладает золотистый стафилококк, и стартовые антибиотики должны быть соответствующего спектра чувствительности (ванкомицин, линезолид, клиндамицин, цефалоспорины первого поколения). При назначении стартового антибиотика новые и дорогостоящих препараты, такие как линезолид, целесообразно зарезервировать для случаев, вызванных устойчивыми штаммами золотистого стафилококка, что согласуется с данными литературы [10]. Важными свойствами линезолида, выгодно отличающими его от ванкомицина, являются хорошая способность проникать в ткани и меньшая нефротоксичность [2].

Смена антибиотиков производится на основании результатов посевов и определения чувствительности микрофлоры. Также учитывалось, что в процессе заболевания увеличивается удельный вес грамотрицательной микрофлоры на фоне снижения частоты идентификации стафилококка из гнойного очага. Поэтому при тяжелом течении заболевания мы назначали комбинацию антибиотиков широкого спектра действия, таких как цефалоспорины III или IV поколения (цефаперазон/сульбактам, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим) и аминогликозиды (амикацин, нетилмицин). При подозрении на присоединение анаэробной инфекции назначался метронидазол (трихопол). При тяжелых генерализованных формах ОГО (сепсис) назначали карбапенемы (тиенам, меронем).

Сроки назначения антибиотиков при ОГО варьируют от 2 до 3 недель. В последние годы за рубежом отмечается тенденция сокращения сроков использования парентеральных антибиотиков и назначение пероральных форм

антибактериальных препаратов. В частности, клиндамицин или цефалоспорины первого поколения детям с ОГО могут назначаться внутривенно в первые 2—4 дня с дальнейшим переходом на пероральные формы препаратов, а общая длительность курса антибактериальной терапии составляла в среднем 23—24 дня [11]. Короткие курсы парентеральных антибиотиков (3—5 дней) с последующим 3-недельным курсом пероральных антибактериальных препаратов сокращают длительность пребывания ребенка в стационаре (в среднем до 5 дней) [9]. Кроме того, уменьшение сроков внутривенного введения антибиотиков с переходом на пероральную терапию приводит к снижению количества катетер-ассоциированных осложнений у данной группы больных [12].

Исследования в нашей клинике выявили более замедленную элиминацию этиологического фактора из гнойного очага при хронизации остеомиелита по сравнению с другими формами гнойно-септических заболеваний. Поэтому антибактериальная терапия у больных с высокой вероятностью хронизации остеомиелита была более продолжительной — до 4—5 недель.

Одним из основных направлений комплексного лечения ОГО считается иммунокорригирующая терапия. Успешная иммунокоррекция невозможна без иммунодиагностики, которая определяет показания к иммунотерапии, и ее вид, позволяет контролировать ее проведение, оценивать эффективность иммунотерапии [1; 5; 6]. Решающим фактором в выборе лечебных препаратов является динамика иммунного статуса при различном течении хирургической инфекции. Снижение определенного показателя иммунитета не обязательно указывает на его дефицит, а может быть связано с его активным участием в происходящих реакциях на действие чужеродного агента. Т. е. важно правильно оценивать показатели адекватной воспалительной реакции (так называемая «норма для патологии»), являющиеся критериями нормергического течения воспалительного процесса [3].

В клинике детской хирургии МОНИКИ проводилось изучение влияния Т-активина на течение воспалительного процесса у детей с ОГО. Применение этого препарата значительно снижает общую продолжительность заболевания, период тяжелого состояния, уровень эндотоксикоза, вероятность хронизации остеомиелитического процесса, приводит к более быстрой нормализации лейкоцитарной формулы крови.

Аналогично в нашей клинике исследовалось влияние иммуномодулятора полиоксидония на течение и исход ОГО у детей (таб. 1). Этот препарат влияет на макрофаги, нейтрофилы и NK-клетки. Кроме того, полиоксидоний обладает выраженными детоксикационными, мембраностабилизирующими и антиоксидантными свойствами.

Влияние полиоксидония на течение и исход ОГО у детей

Г руппы больных Продолжи- тельность стационарного лечения (дни) Период тяжелого состояния (дни) Период лихорадочно го состояния (дни) Сроки нормализации формулы крови (дни) Сроки заживления гнойного очага (дни) Число случаев хронизации ОГО (чел.)

Читайте также:
Как быстро избавиться от изжоги при беременности

С 24,2 12,6 15,9 21,9 16,7 1

примене- нием полиокси- дония ±2,3 ±1,6 ±1,8 ±2,6 ±2,1

Без 31,8 19,4 22,0 29,6 26,2 4

примене- ния полиокси- дония ±4,3 ±1,9 ±2,4 ±3,8 ±3,1

Достовер- ность различий P>0,05 P 0,05 P Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Отмечено значительное сокращение общей продолжительности заболевания, происходит более быстрое заживление гнойного очага. Раннее применение ГБО является превентивным мероприятием, направленным на снижение вероятности хронизации воспалительного процесса в костях.

Комплексное лечение при остром гематогенном остеомиелите у детей должно проводиться по трем основным направлениям:

1. Санация местного очага — раннее вскрытие (остеоперфорация) и дренирование костномозгового канала, а также вскрытие и дренирование остеомиелитической флегмоны.

2. Повышение защитных сил организма, включающее иммунокорригирующую терапию (полиоксидоний), ГБО, детоксикацию, коррекцию обменных нарушений, противовоспалительную терапию, физиотерапию.

3. Воздействие на возбудителя заболевания: антибактериальная терапия, проводимая с учетом результатов микробиологического исследования в динамике, спектра чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Важно отметить, что начинать терапию ОГО необходимо сразу после установления диагноза. Соблюдение основных принципов лечения ОГО с учетом выявленных особенностей течения воспалительного процесса позволило снизить процент хронизации остеомиелитаза за последние 10 лет с 9,1 % до 2,3 %.

1. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Гематогенный остеомиелит. — М.: Медицина, 1998. — 288 с.

2. Белобородова Н.В., Попов Д.А., Вострикова Т.Ю. Госпитальные инфекции у детей, вызванные «проблемными» грамположительными кокками: новые возможности антибиотикотерапии // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 5. — С. 43—50.

3. Машков А.Е., Слесарев В.В., Щербина В.И. и др. Оценка параметров адекватности воспалительного ответа у детей с тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции // Детская хирургия. — 2014. — Т. 18, № 3. — С. 36—38.

4. Машков А.Е., Цуман В.Г., Слесарев В.В. Иммунопатогенетические аспекты хронического остеомиелита . // Детская хирургия. — 2004. — № 2. — С. 42—45.

5. Машков А.Е., Цуман В.Г., Слесарев В.В. и др. Роль иммунокоррекции в профилактике хронизации гематогенного остеомиелита у детей // Альманах клинической медицины. — 2005. — № 8—5. — С. 49—54.

6. Минаев С.В., Моторина Р.А., Лескин В.В. Комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2009. — № 8. — С. 41—43.

7. Румянцева Г.Н., Портенко Ю.Г., Карташев В.Н. и др. Острый гематогенный остеомиелит у детей. // «Гнойно-септические заболевания у детей». Сборник материалов 2-й Московской городской конференции. — М., 2006. — С. 113—114.

8. Трунова О.В., Герасименко М.Ю., Машков А.Е. и др. Возможности лазерной терапии при гематогенном остеомиелите у детей // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2012. — № 6. — С. 22—24.

9. Jagodzinski N.A., Kanwar R., Graham K. et al. Prospective evaluation of a shortened regimen of treatment for acute osteomyelitis and septic arthritis in children // J. Pediatr Orthop. — 2009. — Jul—Aug;29(5). — P. 518—525.

10. Paakkonen M., Peltola H. Antibiotic treatment for acute haematogenous osteomyelitis of childhood: moving towards shorter courses and oral administration // Int J Antimicrob Agents. — 2011. — Oct; 38(4). — P. 273—280.

11. Peltola H., Paakkonen M., Kallio P. et al. Clindamycin vs. first-generation cephalosporins for acute osteoarticular infections of childhood-a prospective quasi-randomized controlled trial // Clin Microbiol Infect. — 2012. — Jun; 18(6). — Р 582—.589.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: