Симптомы и диагностика опухоли Вильмса

Опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса – это высокозлокачественное новообразование, поражающее паренхиму почек. Развивается у детей раннего возраста. Нередко протекает бессимптомно и обнаруживается при проведении очередного осмотра. При прорастании в чашечную систему возникает макрогематурия, при прорастании в окружающие ткани – болевой синдром. Могут выявляться слабость, недомогание, гипертермия, повышение АД, тошнота, рвота и нарушения стула. Опухоль Вильмса диагностируют на основании данных рентгенографии, экскреторной урографии, УЗИ, КТ и МРТ. Лечение – оперативные вмешательства, химиотерапия, лучевая терапия.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы опухоли Вильмса
  • Диагностика
  • Лечение опухоли Вильмса
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Опухоль Вильмса – эмбриональная неоплазия высокой степени злокачественности. Названа по имени Макса Вильямса – немецкого хирурга, который в конце XIX века впервые описал процесс гистогенеза данного новообразования, состоящего из эпителиальных, стромальных и эмбриональных клеток. Опухоль является самым злокачественным новообразованием почечной ткани у детей, составляет 20-25% от общего количества онкологических поражений почек у пациентов раннего возраста.

Обычно диагностируется до 5 лет. Может быть врожденной. Девочки и мальчики страдают одинаково часто, средний возраст мальчиков на момент обнаружения объемного образования составляет 3 года 5 месяцев, девочек – 3 года 11 месяцев. В 4-5% случаев носит двухсторонний характер. У взрослых встречается исключительно редко, пациенты с опухолью Вильмса составляют 0,9% от общего числа больных с новообразованиями почек. Лечение осуществляют специалисты в области клинической онкоурологии и нефрологии.

Причины

Установлено, что опухоль Вильмса возникает в результате генетических мутаций, однако причина этих мутаций в большинстве случаев остается неизвестной. У 1-2% больных выявляется наследственная предрасположенность (есть случаи заболевания в семье). Вероятность развития новообразования повышается при некоторых пороках развития, в том числе – при аниридии (недоразвитие или отсутствие радужной оболочки глаза), гемигипертрофии (неравномерное развитие разных половин тела), крипторхизме и гипоспадии.

Данная патология выявляется при некоторых редких синдромах, например, при синдроме Дени-Дреша (включает в себя опухоль Вильмса, мужской псевдогермафродитизм и расстройства функции почек), синдроме Видемана-Беквита (включает увеличение языка и пороки внутренних органов), WAGR-синдроме (включает неоплазию Вильмса, умственную отсталость, отсутствие радужки, пороки развития половой и мочевыводящей системы) и синдроме Клиппеля-Треноне (включает в себя крупные родимые пятна и расширение подкожных вен нижних конечностей, утолщение и удлинение конечностей).

Классификация

В клинической практике обычно используют классификацию по стадиям:

  • 1 стадия – новообразование в пределах почки. Почечные сосуды и капсула органа не задействованы. Метастазы отсутствуют.
  • 2 стадия – опухоль выходит за пределы почки, поражая сосуды и /или капсулу органа. Подвижность новообразования сохраняется, возможна радикальная операция. Метастазы отсутствуют.
  • 3 стадия – неоплазия метастазирует в лимфатические узлы или брюшную полость.
  • 4 стадия – выявляется метастатический рак печени, легких, костей, спинного или головного мозга.
  • 5 стадия – новообразование носит двухсторонний характер.

Существует также классификация, созданная с учетом гистологических особенностей опухоли. Согласно этой классификации различают две категории новообразований – с благоприятными либо неблагоприятными гистологическими признаками.

Симптомы опухоли Вильмса

Клинические проявления определяются возрастом ребенка, стадией процесса, наличием или отсутствием вторичных очагов в лимфатических узлах и отдаленных органах. На начальных стадиях отмечается бессимптомное течение либо стертая симптоматика: слабость, вялость, ухудшение аппетита, снижение веса, незначительное повышение температуры. В анализе периферической крови определяются повышение СОЭ и умеренная анемия.

Достаточно крупные неоплазии прощупываются через переднюю брюшную стенку. Возможна асимметрия живота. При больших новообразованиях могут возникать явления кишечной непроходимости. Наблюдаются затруднения дыхания, обусловленные сдавлением органов грудной клетки. При пальпации определяется безболезненный подвижный (на 1 и 2 стадии) либо неподвижный (на 3 и 4 стадиях), плотный, обычно гладкий узел. Реже опухоль Вильмса имеет бугристую поверхность.

Боли возникают при сдавлении близлежащих органов, прорастании печени, диафрагмы и забрюшинной клетчатки. Кровь в моче появляется при прорастании чашечно-лоханочной системы, обнаруживается менее чем у 30% больных. Микрогематурия наблюдается чаще макрогематурии. При присоединении инфекции и некрозе опухоли в анализе мочи выявляются протеинурия и лейкоцитурия. Более чем у половины пациентов возникает повышение артериального давления. При появлении отдаленных метастазов клиническая картина дополняется нарушением функции пораженных органов.

Диагностика

Диагноз выставляют врачи-онкоурологи с учетом клинической симптоматики, данных лабораторных и инструментальных исследований. На начальном этапе в качестве дополнительного указания на возможную опухоль Вильмса рассматривают изолированные аномалии развития и характерные синдромы. Назначают анализ периферической крови, общий анализ мочи, анализ крови на онкомаркеры и функциональные почечные пробы. Проводят экскреторную урографию для оценки состояния чашечно-лоханочной системы. Выполняют обзорную рентгенографию грудной клетки, позволяющую выявлять смещение средостения, повышение уровня диафрагмы и вторичные очаги в легких.

Больных направляют на УЗИ забрюшинного пространства, УЗИ брюшной полости, КТ забрюшинного пространства, КТ почек, МРТ почек и другие исследования. При подозрении на поражение полой вены применяют венографию. Для исключения метастазов в кости назначают сцинтиграфию костей скелета и стернальную пункцию с последующим микроскопическим исследованием пунктата. Для исключения поражения ЦНС выполняют КТ и МРТ головного мозга и спинного мозга. Патологию дифференцируют с поликистозом, гидронефрозом, кистой почки, тромбозом почечной вены и другими опухолями почки.

Лечение опухоли Вильмса

Лечение комбинированное, включает в себя хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. В зависимости от степени поражения органа возможны частичная или тотальная нефрэктомия. Пациентам в возрасте до года операцию проводят без предшествующей химиотерапии. Детям старше 1 года назначают предоперационную химиотерапию в течение 1-2 месяцев. В ходе оперативного вмешательства осуществляют ревизию обеих почек. При двухсторонних новообразованиях выполняют двухстороннюю частичную нефрэктомию или полную нефрэктомию с одной стороны и частичную – с другой.

Читайте также:
Температура при орви у детей: что делать, как лечить

При обширных поражениях обеих почек ранее проводили полную двухстороннюю нефрэктомию. В настоящее время предпочтение обычно отдают органосохраняющим операциям в сочетании с предоперационной полихимиотерапией, послеоперационной химио- и радиотерапией. Иссекают парааортальные и брыжеечные лимфатические узлы. Проводят гистологическое исследование ткани опухоли и лимфатических узлов для уточнения диагноза и более точной оценки распространенности процесса. При неоперабельных новообразованиях назначают паллиативное лечение: химиотерапию, лучевую терапию, симптоматическую терапию.

Больных после полной двухсторонней нефрэктомии направляют на гемодиализ и ставят в очередь на пересадку почки. Лечение рецидивов комбинированное, включает в себя хирургические вмешательства, радиотерапию и химиотерапию. При проведении противорецидивной терапии используют более агрессивные химиопрепараты, оказывающие негативное влияние на систему кроветворения, поэтому в последующем пациентам может потребоваться трансплантация костного мозга.

Прогноз и профилактика

Прогноз при опухоли Вильмса определяется стадией и гистологическими особенностями новообразования. Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолью Вильмса первой стадии составляет 80-90%, второй – 70-80%, третьей – 35-50%, четвертой – меньше 20%. Рецидивы первичного новообразования выявляются у 5-15% больных. Двухлетняя выживаемость при наличии рецидива составляет около 40%. Неблагоприятными прогностическими факторами являются определенные гистологические особенности опухоли Вильмса, возраст больного младше 1,5 лет или старше 5 лет, прерывание курса лучевой терапии или химиотерапии.

После окончания цикла лечения больные опухолью Вильмса в течение 2 лет ежемесячно проходят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сдают анализы крови и мочи. Затем обследование осуществляют раз в три месяца. Рентгенографию грудной клетки дважды выполняют с трехмесячным интервалом, в дальнейшем проводят раз в полгода. В отдаленном периоде возможно развитие метастазов и злокачественных новообразований, провоцируемых лучевой терапией. У женщин повышается риск антенатальной гибели плода и рождения ребенка с низким весом.

Нефробластома

UPD 13.04.2021
Нефробластома, или опухоль Вилмса – опухоль почки, составляет 6% от всех злокачественных опухолей детского возраста. Опухоль названа по фамилии немецкого хирурга Макса Вильмса, впервые описавшего это заболевание в конце XVIII века.

Стандартом в лечении нефробластомы является комплексный подход: химиотерапия, туморнефроуретерэктомия и лучевая терапия. Прогноз заболевания при современных подходах к терапии благоприятный: выживаемость достигает 80%.

Распространенность нефробластом у детей

  • Нефробластома – врожденная эмбриональная злокачественная опухоль почки.
  • Заболеваемость составляет 1:100000 детей в возрасте до 14 лет.
  • Опухоль выявляется преимущественно в возрасте 1-6 лет.
  • Нет различий заболеваемости по полу.
  • В 5% случаев наблюдаются двусторонние нефробластомы.

Точные причины возникновения опухоли Вильмса не установлены. Предполагается связь развития заболевания с мутацией в гене 1 опухоли Вильмса (WT 1), расположенного на 11 хромосоме. Этот ген важен для нормального развития почек и любые поломки в нем могут приводить к возникновению опухоли либо других аномалий развития почек. В 12-15% случаев опухоль Вильмса развивается у детей с врожденными аномалиями развития. Чаще всего имеют место аниридия (отсутствие радужной оболочки), синдром Беквита-Видемана (висцеропатия, макроглоссия, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота, олигофрения, микроцефалия, гипогликемия, постнатальный гигантизм), урогенитальные аномалии, синдром WAIR (опухоль Вильмса, аниридия, мочеполовые аномалии, олигофрения), синдром Дениса-Драша (Опухоль Вильмса, нефропатия, аномалия гениталий, задержка роста, аномалии ушной раковины).

Если у кого-либо в семье уже была опухоль Вильмса, то у ребенка из этой семьи повышается вероятность заболеть нефробластомой. Частота «семейных» случаев, однако, не превышает 1%, при этом, как правило, опухолью поражаются обе почки.

Классификация опухолей почек у детей

Существует гистологическое и клиническое стадирование опухоли Вильмса:

I) Гистологическое стадирование по Smidt/Harms проводится после удаления новообразования и предусматривает выделение 3х степеней злокачественности, влияющих на прогноз заболевания (низкой, средней и высокой) в зависимости от строения опухоли.

II) Клиническое стадирование

В настоящее время используют единую систему стадирования нефробластомы, которая является определяющей для лечения:

I стадия – опухоль локализуется в пределах почки, возможно полное удаление

II стадия – опухоль распространяется за пределы почки, возможно полное удаление, в т.ч.:

  • прорастание капсулы почки, с распространением в околопочечную клетчатку и/или в ворота почки,
  • поражение регионарных лимфатических узлов (стадия II N+),
  • поражение внепочечных сосудов,
  • поражение мочеточника

III стадия — опухоль распространяется за пределы почки, возможно неполное удаление, в т.ч.:

  • в случае инцизионной или аспирационной биопсии,
  • пред- или интраоперационный разрыв,
  • метастазы по брюшине,
  • поражение внутрибрюшных лимфоузлов, за исключением регионарных,
  • опухолевый выпот в брюшную полость,
  • нерадикальное удаление

IV стадия – наличие отдалённых метастазов

V стадия – двусторонняя нефробластома

Классификация нефробластомы по системе TNM в настоящее время сохраняет, в основном, историческое значение и в клинической практике не используется.



3D-реконструкции опухоли Вильмса пациентов детского отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Клинические симптомы опухоли почки у детей

Нефробластома может длительное время протекать бессимптомно. Первым признаком заболевания, который замечают родители, является увеличение размеров живота. Иногда ребенок жалуется на боли в животе. При микроскопическом исследовании мочи можно выявить микрогематурию.

Читайте также:
Молочница груди симптомы

Диагностика нефробластомы

Диагностические мероприятия при подозрении на опухоль Вильмса направлены, в первую очередь, на морфологическую верификацию диагноза и определение степени распространенности процесса в организме.

Основными инструментальными методами в диагностике опухоли почек у детей и подростков являются:

  1. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  2. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с оральным и внутривенным контрастированием.
  3. Магнитно-резонансная томография брюшной полости и забрюшинного пространства без и с контрастным усилением (даёт дополнительную информацию о распространённости и связи опухоли с окружающими органами).
  4. Радиоизотопное исследование почек – реносцинтиграфия позволяет оценить как суммарную функцию почек, так и отдельно функцию каждой из них.
  5. Для исключения метастатического поражения легких проводятся рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки.

Лабораторные исследования являются рутинными и включают в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

Непременным условием для постановки диагноза является выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли под УЗИ-навигацией с проведением цитологического исследования полученного материала.


Опухоль Вильмса. Компьютерная томография

После удаления опухоли проводится ее морфологическое исследование. В зависимости от гистологического строения (мезобластическая нефрома, фетальная рабдомиоматозная нефробластома, кистозная частично дифференцированная нефробластома, классический» вариант без анаплазии, нефробластома с фокальной анаплазией, нефробластома с диффузной анаплазией) больные стратифицируются на группы риска.

Общие принципы лечения опухолей почки у детей и подростков

Лечение нефробластомы у детей проводится по стандартным методикам, принятым в европейских странах, и включает проведение неоадьювантного курса полихимиотерапии, операции – туморнефроуретерэктомии, послеоперационной химиотерапии и, по показаниям, лучевой терапии.

Предоперационный курс химиотерапии длится от 4 до 6 (при IV стадии) недель. Задача терапии – максимальное уменьшение размеров опухоли с целью предотвращения ее интраоперационного разрыва, т.е. во время операции и достижения максимальной резектабельности – возможности удалить больной орган. Базовыми препаратами, используемыми в данном курсе, являются винкристин и дактиномицин.

Оперативный этап лечения опухоли почки заключается в радикальном одномоментном удалении всей ткани опухоли. Туморнефроуретерэктомию проводят из срединного доступа. Обязательной является ревизия печени, контралатеральной почки и регионарных лимфатических узлов.

За последние десятилетия накоплен значительный опыт резекций почек при односторонней опухоли Вильмса, показавший сравнимые с классической нефрэктомией отдаленные результаты.

Лапароскопическая нефрэктомия при опухоли Вильмса впервые была выполнена в 2004 г. в университете Сан Пауло (Бразилия) у детей, получавших неоадъювантную терапию по протоколу SIOP-2001. К настоящему времени уже накоплен большой опыт ее применения, в том числе и в нашем Центре, позволяющий использовать минимально инвазивную хирургию не менее чем у 20% пациентов.

Метод лапароскопической ассистированной резекции почки возможен у пациентов с односторонней опухолью Вильмса только после неоадъювантной ПХТ и при соблюдении условий, оговоренных протоколом SIOP-RTSG 2016 «UMBRELLA»:

  • объем первичной опухоли менее 300 мл;
  • периферическая локализация и унифокальность;
  • отсутствие инвазии в лоханку по данным предоперационной визуализации;
  • отсутствие опухолевых тромбов и инвазии в соседние органы и ткани;
  • отсутствие признаков разрыва капсулы, возможность радикального удаления опухоли при сохранении более 66% здоровой почечной ткани.

Послеоперационная химиотерапия проводится после разделения больных на группы риска в соответствии с гистологической структурой опухоли и стадии заболевания.

Лучевая терапия проводится параллельно послеоперационной полихимиотерапии, начинается на 2–3 неделе после удаления опухоли. Длительность лучевой терапии составляет 7–10 дней. Объем облучения зависит от результатов операции.

Диспансерное наблюдение при нефробластомах

Наблюдение за излеченными пациентами осуществляется для выявления рецидива и отдаленных последствий лечения.

В течение первых двух лет после окончания терапии пациенты обследуются каждые три месяца. Далее, до достижения пятилетнего срока наблюдения – каждые 6 месяцев. В алгоритм обследования включаются: УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки при каждом визите. При необходимости дополнительно рекомендуются проведение исследования функции почки (анализ мочи, биохимическое исследование крови, ренография), углубленное исследование сердечно-сосудистой деятельности (ЭКГ, ЭХО-КГ), исследование слуха методом аудиометрии.

После пяти лет наблюдения пациенты обследуются не чаще одного раза в год.

Все дети, закончившие программное лечение, могут продолжить посещение организованных детских коллективов (школа, детский сад).

Авторская публикация:
КУЛЕВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
заведующая отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, доктор медицинских наук

Публикации в СМИ

Опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса — злокачественная опухоль паренхимы почки, чаще возникающая в детском возрасте. Опухоль развивается из перерождённых клеток метанефроса и состоит из эмбриональных, эпителиальных и стромальных клеток в различных пропорциях. Эпителиальные клетки формируют канальцы. Двустороннее поражение возникает в 3–10% случаев. Известны случаи врождённого заболевания (• тип 1, WT1, 194070, 11p13; • тип 2, MTACR1, WT2, 194071, 11p15.5; • тип 3, WT3, 194090, 16q; • тип 4, WT4, 601363, 17q12 q21).

Частота. Опухоль Вильмса составляет 20–30% всех злокачественных новообразований у детей. Заболеваемость — 0,69 на 100 000 человек, распространённость — 8 больных на 100 000 детей в возрасте до 15 лет. Преобладающий возраст — 1–3 года.

Факторы риска. Факторы окружающей среды (радиоактивное излучение, канцерогены).
Сопутствующие аномалии • Врождённые аномалии — аниридия, гемигипертрофия, крипторхизм, гипоспадия, наличие 2 почечных лоханок в каждой почке. Сопутствующие синдромы — синдром Бекуитта–Видеманна, синдром Дрэша, синдром Клиппеля–Треноне • Врождённая мезобластическая нефрома — опухоль почки у новорождённых, связанная с опухолью Вильмса.

Читайте также:
Жизнь после инфаркта — что можно и что нельзя делать

Генетические аспекты • Модели возникновения опухоли Вильмса: •• Наследственно генотипированная патология •• Мутация de novo • К группе повышенного риска относят детей со спорадической аниридией в сочетании с хромосомными аномалиями — делеция хр. 11p [см. WAGR (Синдромы разные)].

Патоморфология. Микроскопическое строение значительно варьирует в различных участках одного опухолевого узла. Обнаруживают саркоматозные веретенообразные или звёздчатые клетки, округлые мелкие недифференцированные клетки эмбрионального характера, атипичные эпителиальные клетки различных форм и размеров. Гистологические формы (по преобладающему компоненту) • Низкозлокачественные: поликистозная, фиброаденоматозная, высокодифференцированная эпителиальная, врождённая мезобластическая • Нефробластомы средней степени злокачественности: бластомная, стромальная, нефробластома с тотальной или субтотальной регрессией • Высокозлокачественные: анапластическая, саркоматозная и светлоклеточная саркома.

Классификация
Стадия I •• Опухоль ограничена почкой и может быть полностью удалена •• Поверхность почечной капсулы не повреждена •• Опухоль не была повреждена перед удалением или во время него •• Не определяется видимой остаточной опухоли по границе резекции.

Стадия II •• Опухоль выходит за пределы почки, однако может быть удалена полностью •• Определяется местное распространение опухоли, т.е. пенетрация её за внешнюю поверхность почечной капсулы в околопочечную клетчатку •• Сосуды за пределами почки инфильтрированы или содержат опухолевые тромбы •• Может быть выполнена биопсия опухоли или определяется распространение опухоли в пределах поясничной области •• Не определяется видимой остаточной опухоли по границе её резекции.

Стадия III •• Остаточная негематогенная опухоль распространена в пределах живота •• Определяется один или несколько из следующих признаков ••• Согласно результатам биопсии поражены лимфатические узлы, расположенные в воротах почки, парааортально или дальше ••• Определяется диффузное поражение брюшной полости, например распространение, предшествующее оперативному вмешательству, или отмеченное в ходе него, а также прорастание опухоли через брюшину ••• На поверхности брюшины определяются отсевы опухоли ••• Опухоль распространяется за пределы хирургического вмешательства, результаты получены при микроскопическом исследовании или определяются визуально ••• Опухоль невозможно полностью удалить ввиду местной инфильтрации в жизненно важные органы.

Стадия IV •• Гематогенные метастазы •• Поражаются органы, более удаленные, чем определяемые как стадия III, т.е. лёгкие, печень, кости и головной мозг.
Стадия V •• Двухстороннее поражение почек в момент определения диагноза •• Следует попытаться определить стадию заболевания на каждой стороне в соответствии с вышеперечисленными критериями на основании распространённости заболевания перед проведением биопсии.

Клиническая картина
Пальпируемая опухоль (чаще при отсутствии жалоб), выявляемая случайно родителями или при профилактических осмотрах. На ранних стадиях заболевания опухоль гомогенна, с чёткими контурами и границами, безболезненна при пальпации. На поздних стадиях — резкое увеличение и асимметрия живота из-за негомогенной болезненной опухоли, сдавливающей соседние органы.
Неспецифические симптомы •• Боль в животе вследствие растяжения капсулы поражённой почки, механического сдавления органов брюшной полости •• Мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия) •• Синдром интоксикации (снижение массы тела, анорексия, субфебрильная температура тела) •• При значительных размерах опухоли — признаки кишечной непроходимости, дыхательной недостаточности.

Лабораторные исследования • Клинический анализ крови (увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, невыраженная анемия) • ОАМ (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия) • Содержание ЛДГ в крови, катехоламинов в моче (онкомаркёры) • Концентрация ренина в плазме крови • Миелограмма (для выявления метастазов в костный мозг).

Специальные исследования • УЗИ — локализация образования, васкуляризация • Экскреторная урография — деформация (симптом ампутации чашечек) и расширение чашечно-лоханочной системы, симптом «немой» почки. Кальцификаты обнаруживают в 10% случаев • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — лёгочные метастазы (типичные для нефробластомы); уровень стояния диафрагмы • КТ и МРТ • Венография — опухолевый тромб в полой вене.

Дифференциальная диагностика • Другие опухоли (нейробластома, опухоли печени). Типичный возраст больного и локализация опухоли свидетельствуют в пользу опухоли Вильмса с достоверностью 70% без гистологической верификации • Напряжённый гидронефроз.

ЛЕЧЕНИЕ комбинированное
Хирургическое лечение • Нефробластому у детей до 1 года или I–II стадии оперируют незамедлительно, остальных — после 4–8 нед химиотерапии • Операция •• Трансректальная лапаротомия •• Ревизия поражённой и противоположной почек, исследование капсулы •• Удаление опухоли — резекция почки, уретеронефрэктомия •• Лимфаденэктомия с последующей биопсией регионарных лимфатических узлов (брыжеечных и парааортальных) •• При наличии опухолевого тромба в почечной и нижней полой венах — тромбэктомия •• При наличии метастазов в лёгких — удаление метастазов •• При рецидиве опухоли Вильмса — удаление опухолевого узла • При двустороннем поражении проводят удаление опухоли с односторонней уретеронефрэктомией и резекцией второй почки, либо удаляют опухоль с двусторонней частичной резекцией почек • При неоперабельном процессе иссекают участок опухоли для гистологического исследования.

Химиотерапия • Предоперационный период — лечение проводят без гистологической верификации • Послеоперационный период — химиотерапию назначают не позднее 5 дней после вмешательства • ЛС: •• винкристин •• дактиномицин •• доксорубицин •• циклофосфамид.
Лучевая дистанционная терапия. Облучение первичного очага показано при лечении 3–4 стадий опухоли (см. Опухоль, стадии). Также применяют паллиативное облучение метастатических очагов (лёгкие, печень).

Наблюдение после завершения лечения • Первые 2 года — клинический анализ крови, мочи, УЗИ зоны поражения и внутренних органов ежемесячно в течение года, далее 1 раз в 3 мес. Обзорная рентгенография органов грудной клетки, КТ — каждые 3 мес первые полгода, затем через 6 мес • В дальнейшем — КТ брюшной полости, обзорная рентгенография органов грудной клетки 1 р/год (по показаниям — чаще) • Отдалённые последствия терапии •• Вторичная малигнизация (лейкемия, лимфома, гепатоцеллюлярная карцинома, саркома мягких тканей).

Читайте также:
Маленький срок беременности тянет живот

Прогноз. Выживаемость пациентов зависит от гистологической формы и стадии опухоли • Уровень выживаемости при своевременном и адекватном лечении •• Стадия 0–1 — 80–90% •• Стадия 2 — 70–80% •• Стадия 3 — 30–50% •• Стадия 4 — менее 20% • Факторы риска продолженного роста опухоли (5–15% случаев) •• Неблагоприятные гистологические формы — анапластическая и саркоматозная •• Возраст ребёнка на момент первичной диагностики старше 3 лет ••

Незавершённое противорецидивное лечение.
Синонимы • Аденосаркома почки • Нефробластома • Нефрома • Нефрома эмбриональная • Опухоль Бирх-Хиршфельда

МКБ-10 • C64 Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки

Примечание. Мезодермальная опухоль почки отличается только патоморфологией. Проявляется обычно в возрасте до 6 мес. Опухоль доброкачественная, хотя есть сообщения о её метастазировании, склонна к инвазивному росту. Неполное иссечение приводит к рецидиву. При полном иссечении не требуются химио- и лучевая терапия.

Приложение. Дени–Дреша синдром (синдром Дреша, #194080, 11p13, ген WT1 [194070], Â ). Опухоль Вильмса (часто двусторонняя), опухоли гонад, первичная аменорея, мужской псевдогермафродитизм, нефротический синдром, раннее (до 3-летнего возраста) развитие почечной недостаточности, диффузного мезангиального склероза; частичная недостаточность рецепторов к андрогенам, смешанная дисгенезия гонад.

Симптомы и диагностика опухоли Вильмса

Обычно опухоль Вилмса развивается бессимптомно. Иногда в брюшной полости ребенка, обычно слева, родители находят уплотнение. Нередко его обнаруживает врач при очередном осмотре. В некоторых случаях ребенок может жаловаться на периодические, не очень сильные боли.

Обычно брюшина выглядит напряженной, хотя в отличие от нейробластомы опухоль Вилмса редко распространяется выше срединной линии тела. Примерно у 30% детей наблюдается гематурия. Гипертония, как правило, не развивается, но иногда отмечаются признаки ее тяжелой формы с такими осложнениями, как ретинопатия или энцефалопатия.

Считается, что одной из причин развития гипертонии является гиперпродукция опухолью ренина. Возможно также развитие ишемии из-за стеноза почечной артрии. В числе прочих симптомов может наблюдаться анорексия, лихорадочное состояние и летаргия.

Примерно у одного из пяти детей с опухолью Вилмса при осмотре обнаруживаются отдаленные метастазы. Однако, согласно данным нескольких клинических центров, метастазы находят у большего числа обследованных (до 60-70%).

Это позволяет заключить, что в основном врачи имеют дело с достаточно поздними и сложными случаями болезни. Обычно опухоль распространяется на близлежащую жировую ткань и на другие органы, расположенные рядом. На парааортальные и другие лимфатические узлы брюшной полости опухоль распространяется в основном лимфогенным путем.

В паренхиму легких, в головной мозг и в кости клетки опухоли обычно попадают с кровотоком. Опухоль также метастазирует в печень, в область средостения, во влагалище и в яички. Двухстороннее поражение почек наблюдается в 5% случаев. Считается, что это является следствием развития билатеральных первичных опухолей, а не результатом распространения опухоли на вторую почку.
Билатеральные опухоли Вилмса также могут быть метахронными. Они развиваются у детей младшего возраста и в 10 раз чаще образуются на фоне врожденных аномалий.

Обследование больных и установление стадии опухоли Вилмса

Рентгенографическое обследование грудной клетки и брюшной полости дает возможность оценить степень распространения первичной опухоли и выяснить наличие метастазов в легких. Более чувствительным методом является КТ грудной клетки. Однако после лечения можно не обнаружить метастазы даже этим методом, поскольку небольшие узелки опухоли, невидимые на рентгенограмме, после проведения химиотерапии могут исчезнуть.

При УЗИ брюшно-тазовой области получают ценную информацию о размере опухоли и степени распространения заболевания, необходимую для предстоящей операции. Перед операцией с помощью ультразвуковой техники или методом контрастной венографии необходимо обследовать нижнюю полую вену. Наиболее полное представление о размерах опухоли можно получить методом КТ или при магнитно-резонансном обследовании брюшной полости.

Клинический анализ мочи часто позволяет обнаружить гематурию, а определение содержания катехоламинов необходимо для дифференциальной диагностики опухоли Вилмса с нейробластомой, особенно на фоне гипертонии. Рекомендуется также проводить изотопное сканирование костей, поскольку их поражение может не сопровождаться определенной симптоматикой.

Все перечисленные исследования должны помочь отличить опухоль Вилмса от других, близких по клинической картине заболеваний онкологической и неонкологической природы.

Хотя дифференциальная диагностика опухоли Вилмса с нейробластомой представляется наиболее важной, следует отметить другие опухоли брюшной полости, характерные для детского возраста. Это забрюшинная саркома и гепатобластома. К числу доброкачественных новообразований относятся почечная гематома, гидронефроз, мультикистоз, подковообразная почка, околопочечная гематома и спленомегалия.

Выяснение некоторых сторон патогенеза заболевания и осознание необходимости его радикального хирургического лечения способствовали тому, что классификация стадий развития опухоли Вилмса стала более логичной. В настоящее время широко используется классификация The National Wilms’ Tumour Study Staging System. Эта классификация с успехом используется уже более 10 лет.

Накопленные клинические данные позволяют предполагать, что наиболее важными с точки зрения прогноза факторами являются степень распространения опухоли, которая оценивается в ходе операции, и степень поражения лимфатических узлов. Лучшие результаты лечения достигаются в крупных специализированных клинических центрах. Врачи в небольших клиниках имеют дело лишь с единичными случаями опухоли Вилмса, поскольку большинство клиницистов, не являющихся педиатрами, избегают лечить детей даже с курабельным раком.

Читайте также:
Сухость в носу и кровяные корки: причины и лечение

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Симптомы и диагностика опухоли Вильмса

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Наиболее распространённый симптом опухоли Вильмса у детей – бессимптомное появление пальпируемой опухоли (61,6%). Нередко новообразование обнаруживают при осмотре ребёнка при отсутствии каких-либо жалоб (9,2%). Кроме того, возможно появление макрогематурии (15,1%), запоров (4 3% снижения массы тела (3,8%) мочевой инфекции (3,2%) и диареи (3.2%). Редки описанные симптомы опухоли Вильмса у детей – тошнота, рвота, боль, появление абдоминальной грыжи при опухоли большого размера и повышение артериального давления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Диагностика опухоли Вильмса

Обследование ребёнка с подозрением на опухоль Вильмса должно включать лабораторные тесты и радиологические исследования.

[10], [11], [12]

Лабораторная диагностика опухоли Вильмса

  • Общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови, включая определение концентрации креатинина, мочевины, электролитов и кальция в сыворотке крови;
  • оценка коагулограммы;
  • общий анализ мочи;
  • цитогенетическое исследование на предмет выявления делеции 11р13 при WAGR синдроме, дупликации отцовской аллели 11р15 при синдроме Беквита-Видемана, мутации WT1 гена при синдроме Denys-Drash.

Инструментальная диагностика опухоли Вильмса

  • УЗИ почек, почечных сосудов, нижней полой вены, органов брюшной полости.
  • КТ живота и грудной полости.
  • КТ брюшной полости позволят уточнить органную принадлежность опухоли. состояние лимфатических узлов забрюшинного пространства и брюшной полости, контралатеральной почки (на предмет двухстороннего поражения), почечной и нижней полой вены (на предмет опухолевого венозного тромбоза) и печени (для исключения метастазов).
  • КТ грудной полости (если при КТ выявлено очаговое поражение лёгких, не определяемое при рентгенографии, следует рекомендовать биопсию узловых образований).
  • Рентгенография лёгких (4 поля), направленная на выявление метастазов (больным с метастазами в лёгкие, визуализируемыми при рентгенографии, показано облучение всех лёгких).

Гистологическое подтверждение диагноза опухоли Вильмса обязательно. В Северной Америке больным с подозрением на опухоль Вильмса немедленно выполняют нефрэктомию с биопсией регионарных лимфатических узлов согласно клиническим программам Национальной группы исследования опухоли Вильмса. Регионарная лимфодиссекция – не обязательный стандарт, однако ряд исследователей рутинно удаляют регионарные лимфатические узлы всем пациентам. В Северной Америке немедленную нефрэктомию выполняют только пациентам с двухсторонними опухолями. Напротив, большинство Европейских центров устанавливают клинический диагноз, базируясь только на данных лучевых методов обследования. Клинические Центры Европы, входящие в Международное общество педиатрической онкологии (SIOP), до нефрэктомии всем пациентам проводят химиотерапию.

Чрескожная биопсия для верификации диагноза не показана, так как может привести к развитию нежелательных осложнений и утяжеляет течение заболевания.

Больные с негативной рентгенографией лёгких и позитивных результатах КТ нуждаются в биопсии очаговых образований и подтверждении их метастатической природы, так как патологические изменения лёгочной ткани (гистоплазмоз, ателектазы, псевдоопухоли, внутрилёгочные лимфоузлы, пневмония) могут стимулировать метастазы опухоли Вильмса в лёгкие.

Основные диагностические признаки опухоли Вильмса у детей – негомогенная или солидная опухоль почки с кистозными включениями и гиподенсивными зонами, опухоль имеет чёткий контур без признаков инфильтрации окружающих тканей. Характерны деструкция, деформация и смещение чашечек и лоханки. При внутривенном болюсном контрастировании отмечают увеличение негомогенности структуры опухоли при КТ и МРТ. Признаки кровоизлияний в опухоль встречают часто (27% наблюдений). Напротив, кальцинаты выявляют крайне редко (около 8% наблюдений).

Дифференциальная диагностика опухоли Вильмса

У детей необходимо отличать опухоль Вильмса от нейробластомы: кроме того, проводят дифференциальный диагноз с лимфомой, тератомой, кистозной нефромой, гамартомой, гаматомой, карбункулом почки, ксантогранулёматозным пиелонефритом.

[13], [14], [15], [16]

Нефробластома (опухоль вилмса)

КОРОТКО О ПОЧКАХ.

Почки представляют собой два бобовидных органа, расположенных на задней поверхности брюшной полости. Размер каждой почки приблизительно с кулак. Нижние ребра грудной клетки защищают почки от травмы.

Основная функция почек заключается в фильтрации крови и освобождении организма от избытка воды, соли и продуктов жизнедеятельности с мочой. Моча выводится из почек через мочеточник, который впадает в мочевой пузырь, где и скапливается моча до момента мочеиспускания. Больной может жить при наличии лишь одной почки.

Нефробластома (опухоль Вилмса) – наиболее частый вид злокачественной опухоли почки у детей. Опухоль названа в честь немецкого врача Макса Вилмса, который впервые описал ее в 1899 году.

Нефробластома обычно поражает одну почку. Однако у 5% больных может быть двустороннее поражение.

Большинство нефробластом диагностируется лишь при достижении ими больших размеров, хотя они еще и не метастазировали (распространились) в другие органы. Средний вес нефробластомы составляет около 500 гр., что значительно превышает вес нормальной почки.

Читайте также:
Как вылечить влажный кашель

После биопсии или удаления пораженной почки опухолевую ткань исследуют под микроскопом. При этом выделяют два главных типа нефробластомы:

  • Нефробластома с благоприятным гистологическим строением
  • Нефробластома с неблагоприятным гистологическим строением

При опухолях неблагоприятного гистологического строения ядра (центральная часть клетки, содержащая ДНК) опухолевых клеток очень крупные и измененные, это состояние называется анаплазией. Чем более выражены явления анаплазии, тем хуже исход заболевания.

Благоприятное гистологическое строение означает отсутствие признаков анаплазии и хороший прогноз. В 95% случаев выявляется благоприятное гистологическое строение нефробластомы.

ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ.

Около 90% опухолей почек у детей составляют нефробластомы, в то время как у взрослых нефробластома встречается крайне редко. Почти все злокачественные опухоли почек у взрослых относятся к почечноклеточным карциномам, которые у детей диагностируются очень редко.

У детей могут диагностироваться и другие редкие опухоли: мезобластическая нефрома, светлоклеточная саркома и злокачественная рабдоидная опухоль.

Если эти редкие опухоли почек у детей достигают больших размеров и выходят за пределы почек, то прогноз заболевания плохой. Эти опухоли лечатся более интенсивно по сравнению с нефробластомой.

Факторы риска при нефробластоме

Фактор риска – это то, что повышает вероятность развития рака. При различных опухолях существуют различные факторы риска. Они могут включать генетические (наследуемые) факторы, а также факторы, связанные с окружающей средой и образом жизни. В целом, факторы, связанные с образом жизни (курение, неправильное питание и физическая пассивность) являются наиболее важными факторами при большинстве злокачественных опухолей у взрослых. Однако они оказывают незначительное влияние на риск развития опухолей у детей, если оказывают вообще.

Факторы риска окружающей среды.

Не обнаружено взаимосвязи между нефробластомой и факторами окружающей среды как до, так и после рождения ребенка.

Генетические и наследуемые факторы риска.

Случаи нефробластомы в семье. У 1-3% детей с нефробластомой имеется один и более родственников, которые перенесли такое же заболевание. Предполагается, что эти дети наследовали измененный ген от одного из родителей, что значительно повышает риск возникновения нефробластомы. У больных с семейными случаями нефробластомы по сравнению со спорадическими опухолями (без наличия родственников с подобной опухолью) отмечена большая вероятность возникновения двустороннего поражения почек.

Наличие некоторых врожденных дефектов. Существует четкая взаимосвязь между нефробластомой и некоторыми врожденными дефектами. Так, у 15% детей с нефробластомой выявляются врожденные дефекты, чаще представленные синдромами. Синдром – это несколько симптомов, признаков, пороков развития или других нарушений, возникающих у одного и того же больного.

Синдром WAGR: Аниридия (полное или частичное отсутствие радужной оболочки глаза, нарушения со стороны мочеполового тракта (дефекты почек, полового члена, мошонки, клитора, яичек или яичников), отставание в умственном развитии. У больных с такими пороками развития имеется 3%- вероятность развития нефробластомы.

Синдром Beckwith-Wiedemann: Наличие крупных внутренних органов, особенно языка. Возможна гемигипертрофия (увеличение в размерах одной руки или ноги с одной стороны тела). У таких людей вероятность развития нефробластомы повышена.

Синдром Denis-Drash: Неразвитие полового члена, яичек и мошонки. По этой причине мальчики с этим синдромом по ошибке могут приниматься за девочек. По неизвестной причине почки у таких детей начинают плохо функционировать или прекращают свою деятельность вообще. В этих измененных почках и может возникать нефробластома.

Имеется и ряд других более редких синдромов, связанных с нефробластомой.

Генные и хромосомные изменения у детей с врожденными дефектами и нефробластомой. Гены определяют цвет глаз и кожи, группу крови и пр. Изменения в ДНК гена может привести к развитию болезни. Изменения ДНК называют мутациями. Иногда эти мутации наследуются от родителей. Это объясняет тот факт, что некоторые заболевания чаще встречаются среди членов одной и той же семьи.

Гены являются частью хромосом, которые представляют собой гигантские молекулы ДНК, содержащие тысячи генов. ДНК содержатся в 23 парах хромосом. Один ген из каждой пары наследуется от матери и один – от отца.

Ранее приведенные синдромы ассоциируются с делециями (отсутствием части ДНК) или мутациями генов на хромосоме 11.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА.

Раса. Риск возникновения нефробластомы несколько выше у афроамериканцев по сравнению с белыми и ниже всего среди американцев азиатского происхождения. Причина этого не ясна.

Пол. Риск возникновения нефробластомы несколько выше у девочек по сравнению с мальчиками.

Что вызывает нефробластому?

Хотя существует четкая связь между нефробластомой, врожденными дефектами и генетическими мутациями, у большинства детей с этой опухолью не обнаруживается никаких врожденных дефектов или наследуемых генетических изменений.

Причина развития нефробластомы у детей еще не выяснена, однако достигнут значительный прогресс в понимании многих явлений, возникающих в процессе формирования нормальных почек у плода, а также того, как изменяется этот процесс, приводя к нефробластоме.

Почки развиваются очень рано в утробе матери. Иногда в процессе их развития могут возникать дефекты. Некоторые клетки, которые должны были бы превратиться в зрелые клетки почки, этого не делают и остаются эмбриональными (фетальными, или ранними). Некоторые скопления этих ранних почечных клеток могут существовать в течение определенного периода времени после рождения ребенка. Обычно эти клетки созревают к 3-4 годам ребенка. Если этого не случается, то клетки могут начать расти бесконтрольно. Как результат такого процесса – развитие нефробластомы. Наличие мутации или делеции генов WT1 или WT2 повышает риск того, что некоторые клетки останутся эмбриональными и приведут к развитию нефробластомы.

Читайте также:
Признаки ишемической болезни

Как часто встречается нефробластома?

В структуре злокачественных опухолей у детей в России нефробластома занимает 4 место (6%), уступая опухолям кроветворной и лимфатической системы (40%), опухолям центральной нервной системы (15%) и саркомам мягких тканей (8%). Частота ее составляет от 0,4 до 1 на 10 тысяч новорожденных детей.

В США ежегодно выявляется почти 500 новых случаев нефробластомы и это число постоянно в течение многих лет. Нефробластома чаще всего возникает у маленьких детей. По мере увеличения возраста ребенка частота выявления нефробластомы уменьшается. После 6 лет опухоль встречается редко. Нефробластома выявляется несколько чаще среди афроамериканцев и девочек.

Можно ли предотвратить развитие нефробластомы?

К сожалению, в настоящее время не существует способов предотвращения развития нефробластомы.

Возможно ли раннее выявление нефробластомы?

Дети, имеющие врожденные дефекты, связанные с возможностью возникновения нефробластомы, должны находиться под наблюдением и проходить специальное обследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) должно выполняться каждые три месяца до достижения ребенком 6-7-летнего возраста с целью раннего распознавания опухоли почки, когда она еще не распространилась по другим органам. Необходимо сообщить врачу о наличии в вашей семье родственника с нефробластомой и обследовать. всех других детей семьи с регулярным выполнением УЗИ.

Учитывая редкость нефробластомы, нет надобности рекомендовать УЗИ в качестве метода скрининга (использование какого-либо метода исследования у людей без признаков и симптомов болезни), если, конечно, у ребенка не имеется факторов риска развития нефробластомы.

Как диагностируется нефробластома?

Нефробластому порой трудно выявить на ранних стадиях потому, что она часто достигает больших размеров, не вызывая боли у ребенка. Дети с такой опухолью могут выглядеть вполне здоровыми и вести обычный образ жизни. Обычно первым признаком заболевания является увеличение размеров живота. Родители могут заметить увеличение живота или опухолевое образование в нем во время мытья и одевания ребенка. У 25% больных нефробластомой может отмечаться боль в животе, повышение температуры, кровь в моче или повышение артериального давления. Если у Вашего ребенка появились какие-либо из указанных симптомов, нужно немедленно обратиться к врачу.

СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ И ОБСЛЕДОВАНИЕ.

При сборе сведений о заболевании врач обращает внимание на факторы риска и симптомы заболевания. Во время обследования могут быть выявлены симптомы опухоли или другие проблемы, связанные со здоровьем.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Современные методы обследования включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) и играют исключительно важную роль в диагностике большинства видов опухолей почек.

УЗИ. При данном методе используются звуковые волны для получения изображения внутренних органов. При этом ткань здоровой почки отличается от ткани опухоли, а доброкачественные опухоли от злокачественных.

Данный метод применяется в первую очередь при подозрении на нефробластому, так как это безболезненная процедура, позволяющая обследовать весь живот.

Компьютерная томография. Метод позволяет получать множественные детальные поперечные изображения тела и выявить опухоль почки. Одновременное введение контрастного вещества в вену дает возможность иметь более четкую картину исследуемой области.

КТ – один из наиболее эффективных методов обнаружения опухоли внутри почки, а также ее распространения за пределы органа. Легкие являются наиболее частым местом возникновения метастазов при нефробластоме.

Спиральная КТ – новый усовершенствованный метод выявления мелких очагов внутри почки, при котором также используется внутривенное контрастирование.

МРТ(магнитно-резонансная томография). При этом методе применяются радиоволны и сильные магниты, позволяющие более детально изучить орган и вовлеченные в процесс сосуды по сравнению с КТ.

Ангиография. Во время этой процедуры контрастное вещество вводится в артерию, что помогает лучше рассмотреть сосуды, в том числе ведущие в почки, что крайне важно для хирурга при планировании оперативного вмешательства.

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить поражение легких при нефробластоме.

Сканирование костей. Радиоактивное вещество, введенное в вену, накапливается в зоне поражения костной ткани, что выявляется с помощью специального аппарата. Доза вводимого радиоактивного вещества минимальна и не вредна для ребенка.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование периферической крови дает возможность выявить анемию (малокровие) за счет снижения количества эритроцитов, а биохимический анализ позволяет судить о функции печени и почек.

В анализе мочи можно выявить кровь (эритроциты) и другие составные части мочи.

Как определяется стадия нефробластомы?

Стадия заболевания определяется степенью распространения опухоли. Стадия заболевания уточняется с помощью различных методов исследования, во время операции и с учетом изучения удаленной опухоли.

При нефробластоме выделяют 5 стадий (от I до V) заболевания. Лечение и прогноз болезни в большой степени зависят от стадии опухоли.

I стадия нефробластомы диагностируется в 41% случаев, II – в 23%, III – в 23%, IV – в 10% и V (поражение обеих почек) – в 5% случаев.

Лечение нефробластомы

Более 90% детей с нефробластомой полностью выздоравливают. Успехи в лечении достигнуты в результате применения хирургического, лучевого и лекарственных методов.

После обнаружения нефробластомы и уточнения стадии заболевания вырабатывается план лечения.

Читайте также:
Основные симптомы инсульта у мужчин

Принимая во внимание редкость нефробластомы, целесообразно лечиться в специализированных детских онкологических отделениях, в которых врачи обладают значительным опытом. Не следует откладывать лечение ребенка, так как нефробластома обладает очень быстрым ростом.

Лечение нефробластомы включает операцию, химиотерапию и иногда – лучевую терапию. В случае остаточной опухоли после первой операции может потребоваться лучевая терапия и повторное оперативное вмешательство. Основной задачей лечения является удаление первичной опухоли, даже при наличии отдаленных метастазов, например, в легких.

В отдельных случаях опухоль может быть слишком больших размеров и вовлекать в процесс жизненно важные структуры, что делает операцию в данный момент невозможной. У некоторых больных поражение может быть двусторонним. У таких больных сначала применяется химиотерапия или лучевая терапия или комбинация двух методов лечения с целью сокращения размеров опухоли перед ее удалением.

Что происходит после окончания лечения нефробластомы?

После окончания лечения ребенок продолжает наблюдаться и проходить периодическое обследование с целью выявления рецидива, метастазов и проблем роста, связанных с проведенной химиотерапией или облучением.

При этом обычно применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгенографию грудной клетки на предмет выявления возможного роста опухоли в области оперативного вмешательства или появления легочных метастазов. В связи с удалением почки выполняются анализы крови и мочи для оценки функции оставшейся почки.

Частота наблюдения зависит от исходной стадии нефробластомы и гистологической (микроскопической) структуры опухоли (благоприятной или неблагоприятной), вида лечения и проблем, возникших в процессе лечения.

После лечения у ребенка могут возникнуть отдаленные побочные эффекты.

Например, применение противоопухолевого препарата доксорубицина (адриамицина) может привести к повреждению сердца и вызвать сердечную недостаточность за счет слабости сердечной мышцы. У больных, лечившихся повторно в связи с рецидивом (возвратом) нефробластомы, проблем может быть еще больше.

Если девочка получала лучевую терапию по поводу нефробластомы, то у нее возможны проблемы во время будущей беременности. Так, у таких матерей дети могут рождаться преждевременно и с меньшим весом. Кроме того, положение плода в матке может быть с отклонением от нормы.

Появление новых симптомов. Необходимо срочно обратиться к врачу, если у ребенка появились новые симптомы, так как они могут быть ранними признаками рецидива опухоли или отдаленных эффектов лечения. Одним их таких серьезных побочных эффектов является возникновения второй первичной опухоли, вызванной проведенным ранее лечением.

К счастью, такое осложнение после лечения нефробластомы встречается очень редко.

Эхография в комплексной диагностике нефробластомы у детей

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Нефробластома – трёхкомпонентная эмбриональная опухоль, содержащая эпителиальный, бластный и стромальный элементы (аденомиосаркома). На неё приходится около 8% всех опухолей детского возраста. Наиболее часто (75%) встречается у детей в возрасте от 1 до 5 лет, составляя 97% всех опухолей почек в этом возрасте. В подавляющем большинстве случаев неоплазма обнаруживается спорадически, но в 1% случаев носит семейный характер [1]. В 5% случаев опухоль поражает обе почки, а у 15% больных сочетается с хромосомной патологией, церебральным гигантизмом, гемигипертрофией, спорадической несемейной анириидией, синдромом Видемана-Беквита, гамартомами, нейрофиброматозом и другими аномалиями [2, 3, 4]. Опухоль длительное время растёт бессимптомно. Хотя описаны случаи острого развития опухоли после минимальных травм [5]. Диагностика новообразований забрюшинного пространства затруднена для традиционных методов, что связано с анатомо-топографическими особенностями, длительным отсутствием клинических проявлений, либо отсутствием специфических признаков. Поэтому к моменту пальпаторно обнаруживаемого образования, болей в животе, лихорадки, анорексии, артериальной гипертензии и/или гематурии у 80% детей имеются отдалённые метастазы.

Ведущим в постановке правильного диагноза является визуализация. Основными методами диагностики остаются эхография, традиционная рентгенография (в т.ч. и экскреторная урография), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магниторезонансная томография (МРТ) и ангиография. Единой тактики в применении различных диагностических методик нет [6]. В связи с этим мы поставили целью изучить визуальную семиотику нефробластом.

Материалы и методы

Проанализированы результаты обследования 49 детей, поступивших в Российскую детскую клиническую больницу с подозрением на опухоль почки. В 42 случаях диагноз подтверждён гистологически. Наряду с экскреторной урографией, эхографией, РКТ, МРТ и ангиографией выполнены пункционная биопсия опухоли и изменённых лимфоузлов, оперативные вмешательства. В 7 случаях предполагаемый диагноз нефробластомы не подтвердился. Именно эти случаи вызвали наибольшие сложности в диагностике, что потребовало применения ангиографии. В качестве группы сопоставления для определения информативности и диагностической ценности различных методик, с целью разработки дифференциально-диагностических критериев обследовали 87 детей с нейробластомами.

Результаты

При обследовании детей с нефробластомами в обсуждаемой группе экскреторная урограмма была изменена у 79,6% больных. Это выглядело как нарушение формы, размеров и расположения почек, изменение чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Исключение составляла т.н. “немая почка”. Феномен свидетельствовал либо о поражении средних сегментов почки со сдавлением мочеточника или почечной вены, либо прорастанием сосудистой ножки внеорганной забрюшинной нейробластомой. Эти случаи снижали значимость экскреторной урографии в дифференциальной диагностике нефробластом.

Эхография и РКТ позволяет значительно точнее определить анатомо-топографические и, в какой-то степени, морфологические характеристики нефробластомы (Рис. 1, 2). У всех наших пациентов опухоль была представлена объёмным образованием в виде солитарных масс преимущественно неправильной формы (95,2%). В области опухолевого узла контур почки был выпуклым (14,3%). В 50% обнаруживалась экзофитная зона с фрагментарно выраженной капсулой (71,4%). Эхографическая картина и изображение поражённой почки на РКТ были весьма схожи. Опухоль выглядела как негомогенная структура с преобладанием гиподенситивных очагов (90,5%). Эхографически кальцинаты при нефробластоме выглядят как редкие небольшие высокоинтенсивные сигналы и обнаруживались редко.

Читайте также:
Постоянно рецидивирующая молочница

Рис. 1. Рентгеновская компьютерная томограмма опухоли почки. Чётко видно, как часть почки замещена опухолевой массой.

Рис. 2. Ультразвуковое сканирование опухоли почки (нефробластома) с очагами распада.

При в/в “контрастном усилении” (проведено у 33% больных) во всех случаях негомогенность усиливалась. Фокальные участки пониженной плотности ограничивались более резко выраженной линией демаркации, отделявшей опухоль от нормальной резидуальной почечной ткани. Капсула была выражена у 21,4% больных, что в совокупности с отсутствием метастазов позволило диагностировать I стадию заболевания всего в 4,8% случаев.

Бугристость контуров почки свидетельствовала о выходе опухоли за пределы органа. Но чёткость контуров говорила в пользу сохранности капсулы, что при отсутствии метастазов указывало на II-ую стадию заболевания у 14,3% больных.

Таким образом, более 4/5 наших больных на момент 1-ого обследования в клинике имели III-IV стадии опухолевого процесса. Это выражалось нечёткостью контуров почки (81,1%), бугристостью (50%), т.е. прорастанием собственной капсулы. Наряду с этим обнаруживалась инфильтрация околопочечной клетчатки в виде её уплотнения (81,1%), прорастанием в прилежащие органы (33,3%). Опухоль прорастала в надпочечники (21,4%) и поджелудочную железу (4,8%). По 2,4% (по 1 случаю) приходится на прорастание в селезёнку, печень, диафрагму, стенку кишки. В 4,8% выявлено поражение нижней полой вены (прорастание и метастатический тромбоз), что клинически проявлялось выраженной гематурией и отёками ног.

Наиболее часто при нефробластоме поражались регионарные лимфоузлы (81,1%). Поражение лимфоузлов брыжейки было в 16,7% случаев, а забрюшинного пространства – в 14,2%. Метастатическое поражение печени было у 21,4% детей, лёгких – у 14,3%. Одновременное поражение печени и лёгких диагностировано у 11% больных, метастатическое поражение надпочечника – у 21,4% (9 детей), а костей – у 4,8%.

Проведена оценка значимости отдельных методов лучевой диагностики.

Анализ полученных данных показал, что по-прежнему целесообразно применение экскреторной урографии. Её точность составила 79,6%, что несколько выше точности эхографии (77,6%), но существенно уступает РКТ (91,9%) и, тем более, ангиографии (97,6%). Точность РКТ в случае обнаружения исходной локализации опухоли составила в наших исследованиях 91,8% при чувствительности в 97,6%. Это несколько ниже диагностической ценности ангиографии, но существенно выше эхографии. Иначе говоря, экскреторная рентгенография, наряду с эхографией, может использоваться как скрининг-метод. При дифференциальной диагностике выявленных объёмных поражений на опухолевые и неопухолевые результативность экскреторной урографии составила 65,3%, что приближается к диагностической ценности эхографии (69,4%), но существенно ниже таковой у РКТ (87,8%) или ангиографии (95,1%). Соответственно, и точность диагностики при ангиографии (97,6%) приближается к 100%, вполне коррелируя с гистоморфологическими данными. Точность РКТ несущественно уступает ангиографии, составляя 95,9% (p>0,05). Эхография уступает этим двум методикам. При оценке местной распространённости процесса ведущая роль принадлежит РКТ, точность которой достигает 91,8%. Метод ангиографии несколько уступает (82,9%) рентгеновской компьютерной томографии, незначительно превосходя эхографию (79,9%).

В диагностике метастазов в лёгкие оправдано использование рентгенографии, точность которой, по нашим данным, составляет 88,1%, а чувствительность – 96%. РКТ целесообразно использовать только для уточнения диагноза, что обусловлено большей разрешающей способностью аппаратуры.

Обсуждение

Проведённые сопоставительные исследования позволили выстроить диагностический ряд радиологических методик. Обзорная рентгенография – метод трагически поздней диагностики. Опухоль становится видна только при достижении ею больших размеров или при появлении кальцинатов.

Кальцинаты при нефробластоме редки. Они значительно чаще обнаруживаются при нейробластоме. Кальцинаты при нейробластоме на обзорных рентгенограммах обнаружены всего у 3 пациентов (3,5%) и выглядели как хлопьевидные включения в проекции тени опухоли. На экскреторных рентгенограммах выявить их не удалось. Значительно чаще (12 детей – 13,8%) они обнаруживались эхографически и выглядели более интенсивными и множественными, чем при нефробластоме. При КТ кальцинаты отмечены у 87 человек (100%).

Дополнительными неспецифическими признаками нефробластомы являются однородная тень средней интенсивности в области проекции почки с неясными включениями, оттеснение тени поясничной мышцы и петель тонкой и ободочной кишки. Опухоль, исходящая из левой почки, оттесняет желудок вверх и латерально, что определяется по смещению газового пузыря [6].

При экскреторной урографии обнаруживаются деформация чашечно-лоханочной системы при её “растянутости”. Опухоль большого объёма сдавливает и оттесняет мочеточник. Это может вызвать сложности при дифференциальной диагностике опухоли Вильмса и забрюшинных неорганных опухолей, а также нефробластомы и метастазов в забрюшинные лимфоузлы. “Немая почка”, обнаруженная нами у 20,4% больных, свидетельствует о прорастании опухоли в мочеточник и/или поражении средних сегментов почки. Т.к. феномен может наблюдаться и при иных опухолях или сосудистой патологии, то требуются более информативные методики.

При эхографии опухоль выглядит как внутрипочечное эхогенное образование с достаточно чёткими контурами. Плотность образования выше, чем плотность паренхимы почек или даже печени. Оно более однородное и менее плотное, чем нейробластома, хотя и внутри опухоли Вильмса могут обнаруживаться неправильных очертаний гипоэхогенные очаги кровоизлияний, некрозов или расширенные чашечки.

Читайте также:
В чем заключается сила желатина при борьбе с артрозом

Осмотр сосудов почечной ножки проводится в продольном, поперечном и наклонном направлении. Тромбоз считается достоверным, если выявлен фокус уплотнения в пределах нижней полой или почечной вены. Аналогичные изменения могут обнаруживаться в правых отделах сердца. Большую помощь в диагностике оказывает цветное картирование потока крови. Тем не менее, смещение и сдавление сосудов, тень опухоли затрудняют получение достоверной информации при эхографии. Поэтому перед оперативным вмешательством требуются более объективные методики.

Солидные внутрипочечные образования у детей старше 1 года, обнаруженные эхографически, можно достаточно уверенно трактовать как опухоль Вильмса [7].

В целом, экскреторная урография и эхография позволяют сразу при минимальных затратах и неинвазивно получить большой объём информации. Поэтому экскреторная урография и, особенно, эхография должны стоять в самом начале дифференциальной диагностике поиска и рассматриваться как скрининговые методики [8], а эхография ещё и как наиболее оптимальная методика для динамического наблюдения.

РКТ позволяет расшифровать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, полученные при традиционной ретгенографии и эхографии, уточнить топику опухоли, её соотношение с сосудами, с высокой степенью достоверности выяснить наличие или отсутствие метастазов в лимфоузлах, кости и, по показаниям, в лёгкие.

МРТ с высокой степенью достоверности выявляет почечное происхождение опухоли, её границы и распространение по органу. Опухоль Вильмса характеризуется удлинением времени Т1 и Т2 релаксации. Интенсивность сигнала может варьировать за счёт очагов кровоизлияния или некроза в опухоли. Преимуществом МРТ по сравнению с РКТ и эхографией является лучшая визуализация сосудов и, соответственно, диагностика вероятного прорастания опухоли в почечную вену [9]. Во всех остальных случаях диагностическая ценность эхографии, РКТ и МРТ отличаются несущественно.

Ангиография имеет особое значение у пациентов с единственной почкой, двухсторонним поражением, при планировании геминефрэктомии, при диагностике выхода опухоли за пределы капсулы почки, поражения печени, селезёнки, диафрагмы, брыжейки, брюшины, нижней полой вены (диагностическая ценность приближается к 100%), а также при дифференциальной диагностике опухоли Вильмса и нейробластомы (последняя – менее однородна) или неопухолевых состояний.

Всё это склоняет нас в пользу диагностического алгоритма, где отправной методикой поставлена эхография.

Для визуализации объёмного процесса оправдано применение эхографии и экскреторной урографии. Их целесообразно проводить на догоспитальном этапе, не дублируя в клинике. Такая схема позволит исключить высокие повторные лучевые нагрузки и избежать лишних стрессовых ситуаций. Эхография в условиях стационара показана для динамического контроля. С целью дифференциальной диагностики выявленных изменений как опухолевых или неопухолевых, и, в определённой степени, морфо-гистологической принадлежности, целесообразна РКТ. Именно с этой методики должно начинаться обследование в клинике ребёнка при подозрении на наличие у него опухоли Вильмса. РКТ бесспорно показана для выявления метастазов. Несмотря на высокую диагностическую ценность ангиографии, применять её следует строго избирательно, т.к. методика связана с высокой лучевой нагрузкой и является инвазивной. Абсолютным показанием к проведению ангиографии является двухсторонний процесс или поражение единственной почки. У детей первого года жизни рентгеновская компьютерная томография отодвигается на задний план. Несмотря на технические сложности на первое место выдвигаются ангиография, магниторезонансная томография. Это связано с тем, что РКТ у детей грудного возраста чревата опасностью получения множественных артефактов. Последние возникают от спонтанных дыхательных движений, крайне скудной межорганной жировой клетчатки.

Таким образом, при обнаружении объёмного образования почки, требующего и дифференциальной диагностики с нефробластомой, мы рекомендуем определённую последовательность методик, которая определяется и возрастом ребёнка.

Литература

  1. Risler T., Mueller G.A., Rosendahl W. Nephrologie. Muenchen, 1993. – s. 165.
  2. Leiber B., Olbrich G. Die klinischen Syndrome. Muenchen, 1993. – Bdd.1.
  3. Fleming S. Genetics of kidney tumors. // Forum-Genova, 1998. – v. 8. – N 2. – pp. 176 – 184.
  4. Rahmen N., Abidi F., Ford D., Arbour L., e.a. Confirmation of FWT1 as a Wilms Characteristics of Wilms tumor attributable to FWT1. // Human genetic., 1998. – 103. – N 5. – pp. 547 – 556.
  5. Ferrosi F., Folegnani F., Bacchini E. Acute onset of Wilms tumor after minor injury. Assessment with computerized tomography and magnetic resonance. // Radiol. Med. Torino., 1998. – v. 96. – N 3. – pp. 272 – 274.
  6. Босин В.Ю., Филипкин М.А. Болезни мочевой системы. В кн.: “Рентгенодиагностика в педиатрии” под ред. В.Ю. Босина, К.В. Ватолина и др., М., Медицина, 1988. – т.2. – сс. 84 – 86.
  7. DeCampo J.F. Ultrasound of Willms tumor. //Pediatr. Radiol., 1989. – v.16. – pp. 21-32.
  8. Siegel M., Ishwaran H., Fletcher B., e.a. Staging of Neuroblastoma at imaging: report of the Radiology diagnostic oncology group. // Radiology, 2002. – v. 223. – 1. – pp. 168 – 175.
  9. Ho V., Scott F., Hood M., e.a. Renal masses: quantitative assessment of enchancement with dynamic MR Imaging. // Radiology, 2002. – v. 224. – 3. – pp. 695 – 700.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: