Можно ли после кесарева сразу забеременеть после

Секс после родов

После рождения малыша у большинства молодых родителей возникает много вопросов относительно того, когда же можно восстанавливать половые контакты. Естественно, после родов меняется семейный уклад, особенно если на свет появился первенец, происходят физиологические изменения в организме женщины, которые накладывают отпечаток на сексуальную сторону взаимоотношений супругов.

Когда можно начинать половую жизнь после родов

В первые 6-8 недель после родов гинекологи не рекомендуют заниматься сексом. Это связано с тем, что организм в это время восстанавливается после 9 месяцев беременности. Сразу после окончания третьего периода родов, то есть рождения последа, начинается ранний послеродовый период. Он продолжается в течение 2 часов. Затем наступает поздний послеродовый период. Этот период длится 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период.

Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Матка и шейка значительно уменьшаются в размерах. После рождения последа в матке остается большая раневая поверхность, для заживления которой требуется примерно 4-6 недель. В течение этого периода плацентарная площадка в матке кровоточит, кровянистые выделения – лохии – в первые дни имеют кровяной характер, постепенно их окраска меняется с красной на красновато-коричневую, коричневатую, к 4-й неделе выделения почти прекращаются и вскоре исчезают полностью. Половой контакт в это время может способствовать проникновению инфекции через приоткрытую шейку в матку, кровь и открытая раневая поверхность будут только способствовать быстрому прогрессированию воспалению.

После родов через естественные родовые пути достаточно часто могут быть осложнения в виде разрезов или разрывов промежности, стенок влагалища или шейки матки. Для заживления швов после родов также требуется время. Даже если разрывов в родах не было, тонус мышц влагалища и промежности после естественных родов значительно снижается. Процесс обратного развития мышц влагалища зависит от тонуса этих мышц до беременности, от того, тренировала ли их женщина во время беременности, от возраста, генетических особенностей.

У пациенток, которые перенесли плановую операцию кесарева сечения, отсутствуют изменения со стороны стенок влагалища, однако восстановление размеров матки происходит медленнее. Кроме того, требуется время для заживления и формирования полноценного рубца на передней брюшной стенке. На это в среднем уходит около месяца.

Итак, спустя 6-8 недель после родов рекомендовано посетить гинеколога, который осмотрит состояние матки, шейки, швы на промежности или стенках влагалища, рубец на брюшной стенке после кесарева сечения, возьмет мазок на флору для выявления признаков воспаления, после чего даст добро на возобновление интимных отношений.

Записаться на прием

Боль и другие проблемы при сексе после родов

При возобновлении половой жизни после родов женщина может столкнуться со следующими проблемами:

Сухость влагалища

После родов у большинства женщин, особенно у тех, кто кормит малыша грудью, отмечается резкое снижение уровня женских половых гормонов – эстрогенов. В результате этого, уменьшается количество вырабатываемой естественной влагалищной смазки. По этой причине половой акт может быть дискомфортным и даже болезненным для женщины. На этот случай заранее стоит запастись специальной смазкой, которую можно купить в любой аптеке. Только нужно внимательно следить за составом этих смазок и не использовать те, которые содержат гормоны, если женщина кормит грудью.

Болезненность во время полового контакта

Болезненность во время полового контакта может быть также связана с наличием швов и рубцов на промежности и стенках влагалища, иногда из-за наложения швов может изменяться и конфигурация влагалища. Болезненность может отмечаться также в области рубца на передней брюшной стенке после операции кесарева сечения. Любой шов при заживлении может доставлять определенные неприятные ощущения. Это связано с изменениями чувствительности травмированных при разрезе или разрыве нервных окончаний. Чтобы избежать болезненных ощущений в области шва или устранить их, нужно во время полового контакта выбрать позу, при которой на рубец оказывается минимальное давление. По мере адаптации нервных окончаний, с течением времени, неприятные ощущения в области шва пройдут. Можно посоветоваться с лечащим гинекологом, который порекомендует местные препараты для ускорения восстановления тканей в области рубцов. Эти препараты можно применять и кормящим мамам.

Изменения в тонусе мышц влагалища

Изменения в тонусе мышц влагалища могут наложить свой отпечаток на ощущения во время первых половых контактов. Однако ослабление тонуса мышц и расширение влагалища явление временное и в течение нескольких месяцев эта проблема уйдет, особенно если женщина сможет найти несколько минут в день для выполнения упражнений Кегеля. Упражнения Кегеля состоят в сок­ращении тазовых мышц, поддержива­ющих влагалище. Эти мышцы сокраща­ются, когда женщина прекращает моче­испускание или сжимает влагалище. Мышцы в ходе упражнений сильно сок­ращают на одну-две секунды, затем рас­слабляют; для достижения эффекта надо повторять несколько раз в день по 5- 30 сокращений. В идеале, практиковать такие упражнения лучше еще на этапе беременности: так и к родам женщина придет более подготовленной, и после рождения ребеночка мышцы быстрее придут в тонус.

Проблемы с грудью

Некоторые проблемы во время секса после родов могут возникнуть с грудью. Во-первых, прикосновения к соскам молочных желез могут быть неприятны, а иногда даже болезненны. Во-вторых, во время оргазма за счет выброса гормона окситоцина происходит выделение молока из сосков. Чтобы избежать этого, лучше всего выбирать время спустя примерно час после кормления ребенка, тогда возможность появления молока из груди наименьшая, но если этого все-таки не удается избежать, стоит иметь под рукой полотенце.

Читайте также:
4 популярных гепатопротектора для здоровой печени

Нужно сказать еще и о том, что многие женщины после родов не испытывают никаких проблем с сексом – даже, наоборот, говорят о том, что влечение к мужу стало сильнее и оргазм – ярче.

Способы контрацепции после родов

Очень важным моментом сексуальных отношений после рождения малыша является вопрос предохранения от беременности. Врачи считают, что минимальный интервал между последующими родами должен быть равен двум годам. За это время организм женщины полностью восстанавливается. Выбор способа контрацепции зависит от регулярности половых контактов, кормления грудью, предпочтений супругов, предшествующего опыта. Заботиться о предохранении от беременности необходимо даже тогда, когда менструальный цикл еще не восстановился, поскольку даже при отсутствии менструации овуляция, то есть выход яйцеклетки из яичника, может происходить. Рассмотрим основные способы контрацепции.

Прерванный половой контакт

Прерванный половой акт является весьма неэффективным контрацептивным методом. Во-первых, не каждый мужчина способен чувствовать наступление эякуляции и контролировать себя в этот момент. Во-вторых, некоторое количество сперматозоидов выделяется в самом начале полового акта. По некоторым данным, эти сперматозоиды самые подвижные и жизнеспособные, что, соответственно, делает вероятность зачатия весьма высокой. Кроме того, при повторных половых актах во влагалище может попадать сперма, оставшаяся на стенках мочеиспускательного канала мужчины после первой эякуляции.

Метод лактационной аменореи

Этот метод основан на отсутствии овуляции во время грудного вскармливания. Во время кормления малыша, при раздражении соска молочной железы, происходит выделение гормона пролактина, увеличивающего выработку молока и оказывающего контрацептивный эффект за счет подавления функции яичников женщины. Чтобы метод работал успешно, должны быть соблюдены следующие правила.

  • исключительно грудное вскармливание, без применения докорма и допаивания водой;
  • Ребенок берет грудь не реже, чем каждые 3 часа днем, промежуток между ночными кормлениями не должен превышать 6 часов. Чем чаще происходят кормления, тем более эффективен метод;
  • отсутствие менструаций;
  • после родов прошло не более 6 месяцев.

Однако при увеличении интервалов между кормлениями, введении докорма метод становится неэффективным. Кроме того, чем больше времени прошло после родов, тем больше вероятность наступления незапланированной беременности. У некоторых женщин даже несмотря на грудное вскармливание, уже спустя 1,5-2 месяца после родов возможно возобновление работы яичников, в результате которой произойдет овуляция и может наступить беременность. Если у женщины восстановились менструации, даже если прошло менее 6 месяцев после родов, необходимо выбрать другой способ контрацепции.

Барьерные методы

Презерватив, диафрагмы, шеечные колпачки. Эти средства не влияют на процесс грудного вскармливания и на состояние ребенка. Поэтому могут применяться без ограничения в любой период после родов.

Спермициды

Существуют они в различных формах – пена, губки, гели, растворимые пленки, таблетки, мазь или свечи. В составе спермицидов содержится химическое вещество, разрушающее сперматозоиды, и основа, с помощью которой спермицид распространяется во влагалище. Основа обволакивает шейку матки так, чтобы сперматозоиды не избежали контакта со спермицидом. Спермициды не содержат гормоны, действуют только местно, поэтому могут быть применимы в период лактации. Кроме того, они оказывают увлажняющее действие, что является положительным моментом для женщин в послеродовом периоде при недостатке смазки.

Недостатки спермицидов: Некоторые формы выпуска спермицидов требуют выждать определенное время до начала полового акта. У некоторых женщин, особенно в послеродовом периоде, возможны раздражения кожи и аллергические реакции на спермицид. Нужно обратить внимание, что нельзя пользоваться душем раньше указанного в инструкции времени. Эффективность спермицидов составляет чуть более 60%.

Внутриматочная спираль (ВМС)

Внутриматочный контрацептив, представляющий собой небольшое приспособление из пластика с медью, серебром или золотом, вводится врачом-гинекологом в матку. Механизм контрацептивного действия спирали заключается в том, что она тормозит продвижение сперматозоидов в полость матки, уменьшает срок жизни яйцеклетки и в первую очередь препятствует прикреплению оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки. Введение спирали возможно через 6 недель после родов после обследования у гинеколога. ВМС не влияет на образование молока, поэтому ее применение безопасно при грудном вскармливании.

Гормональные контрацептивы

Комбинированные гормональные контрацептивы (КОК) или гормональные средства для экстренной контрацепции (такие как Постинор и Эскапел), могут применяться только теми женщинами, кто не кормит малыша грудью. При этом назначение КОК возможно уже через 6 недель после родов после консультации с гинекологом.

Записаться на прием

Кормящим мамам можно использовать гормональные препараты, содержащие только гестагены – аналоги гормона прогестерона. Эти вещества поступают в организм женщины в небольшом количестве, еще меньшее их количество проникает в молоко. Для малыша эти гормоны являются абсолютно безопасными. Чистопрогестиновые контрацептивы могут быть в виде таблеток (мини-пили), инъекций (уколов, чаще всего длительного действия) или имплантов, вживляемых под кожу на несколько месяцев. Перечисленные средства не уменьшают количество молока, даже, наоборот, увеличивают его. Эти средства можно использовать с б-й недели после родов. Минусом в применения таблеток мини-пили является снижение контрацептивного эффекта при перерыве между приемом таблеток более 36 часов. То есть, таблетки нужно пить ежедневно в одно и то же время.

Читайте также:
Можно ли стричь волосы во время беременности

Хирургическая стерилизация

Перевязка маточных труб. Это необратимый способ контрацепции. Чаще проводится в ходе операции кесарева сечения или после родов по желанию женщины. Рекомендуется для женщин старше 35 лет и при наличии двух и более детей.

ЭКО после кесарева сечения: можно ли делать?

Оглавление

  • Осложнения после кесарева сечения
  • ЭКО после кесарева сечения: через сколько времени можно проводить?
  • Как делают ЭКО после кесарева сечения?
  • В заключение

Кесарево сечение – распространенная медицинская практика родовспоможения, позволяющая женщине родить в тех случаях, когда естественные роды невозможны или представляют слишком большой риск для матери и ребенка. Однако, она предусматривает операцию на матке, заключающуюся в извлечении из нее плода через разрез, который в любом случае нарушает целостность органа и его функции. В связи с этим у многих женщин возникает вопрос – можно ли проводить ЭКО после кесарева сечения? Не скажется ли это на эффективности процедуры и здоровье будущей матери и ее ребенка?

Осложнения после кесарева сечения

ЭКО после естественных родов воспринимаются сегодня как обыденность. С оперативным извлечением плода через разрез в матке ситуация другая. Основная сложность, возникающая с репродуктивной функцией после проведения кесарева сечения, связана с образованием рубца на месте разреза. На заживление матки требуется определенное время, в течение которого орган остается ослабленным. Несмотря на эластичность маточных стенок, при их растяжении и во время беременности и интенсивных сокращениях во время родовых схваток шов может разойтись. Такое осложнение приводит к внутреннему кровотечению, представляющему серьезную угрозу не только репродуктивной системе матери, но и ее здоровью и жизни в целом. Особенно опасно повреждение так называемого «несостоятельного рубца», при котором заживление разреза происходит не полностью, и стенка матки в этом месте остается ослабленной.

Другая проблема, связанная с кесаревым сечением, заключается в патологиях эндометрия. Наиболее распространенной из них является эндометриоз послеоперационного рубца. Это заболевание заключается в разрастании эндометрия за пределами матки из-за попадания его клеток в брюшную полость при проведении хирургической операции. Из-за изменений, происходящих с иммунитетом матери во время беременности, организм не отторгает эти ткани. Эндометрий, оказавшийся за пределами матки, не только сохраняется, но и продолжает расти и даже менструировать (отслаиваться) под воздействием гормонов. Он образует внематочные узлы на брюшине и органах брюшной полости. Патологическое состояние в этом случае обусловлено следующими факторами:

  • Клетки эндометрия проникают в «приютившие» ткани, нарушая их структуру и, в тяжелых случаях, функцию;
  • Образуются эндометриозные узлы, которые вызывают нарушение кровообращения в пораженной области;
  • В месте внедрения эндометрия возникают кисты, наполненные слущивающимися клетками и кровью, что провоцирует воспалительный ответ.

Эндометриоз послеоперационного рубца может распространиться на различные органы брюшной полости, в том числе маточные трубы, придатки, яичники, нарушая репродуктивную функцию.

Также после кесарева сечения возможно развитие эндометрита – воспаления эндометрия, вызываемого проникновением инфекции в рану. Обычно такое осложнение наблюдается при некачественном проведении операции, обусловленном недостаточной квалификацией врача. Эндометрит характеризуется болевым симптомом, слабостью, повышенной температурой тела, жидкими гнойными или сукровичными выделениями. При правильном лечении патология проходит бесследно, но при его отсутствии или неэффективности может перейти в постоянную (хроническую) форму, которая серьезно нарушает функцию эндометрия и затрудняет имплантацию эмбриона.

Среди других осложнений, возникающих при кесаревом сечении и после него, можно отметить послеродовые маточные кровотечения и гематометры – скопления крови в маточной полости, которые могут привести к воспалению и вторичной инфекции.

ЭКО после кесарева сечения: через сколько времени можно проводить?

Даже при правильном проведении операции кесарева сечения ЭКО после него рекомендуется проводить не ранее, чем через 2 года. Этого времени достаточно для полного заживления разреза и восстановления нормальной функции эндометрия. Данный срок может увеличиться, если операция прошла с осложнениями:

  • неполным заращиванием разреза с образованием ослабленного рубца;
  • эндометриозом послеоперационного рубца, вызвавшим поражение репродуктивных органов;
  • воспалением эндометрия, негативно сказывающимся на функции слизистой оболочки матки.

В этих случаях ЭКО после кесарева сечения возможно только после устранения патологии. Если патологические изменения носят необратимый характер и при беременности несут серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в проведении экстракорпорального оплодотворения может быть полностью отказано.

Как делают ЭКО после кесарева сечения?

Использование технологии ЭКО после кесарева сечения возможно, однако женщины, прошедшие такую операцию, попадают в группу риска. Это обуславливает повышенные требования к их здоровью и, следовательно, более тщательное медицинское обследование, которое включает:

  • Анализы крови – общий, биохимический, гормональный, на присутствие инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис и т. д.), свертываемость (коагулограмму);
  • Анализы мочи – общий, на инфекции и микрофлору;
  • Ультразвуковое обследование органов малого таза с тщательным изучением состояния послеоперационного рубца матки;
  • ЭКГ, флюорографию, МРТ.

Если у пациентки имеются подозрения на патологии матки, вызванные кесаревым сечением, врач может назначить дополнительные обследования – в частности, кольпоскопию, трансвагинальное УЗИ матки и т. д. На их основании он сделает заключение о состоянии эндометрия и шва на маточной стенки, после чего примет решение о проведении ЭКО или его отмене до лечения выявленного заболевания.

Если результаты диагностики не выявили противопоказаний к экстракорпоральному оплодотворению, пациентка проходит на следующий этап – получение яйцеклеток. В зависимости от состояния ее здоровья, к ней применяются следующие протоколы:

  • В естественном цикле. В этом случае из ее организма извлекается 1-2 яйцеклетки, образовавшиеся при овуляции без применения гормональных препаратов, стимулирующих работу яичников. Такой способ используется, если пациентке противопоказана гормональная терапия из-за индивидуальной непереносимости или по иным медицинским причинам.
  • Короткий протокол (продолжительность – около 30 дней). Он подразумевает применение стимуляции яичников для получения большого количества яйцеклеток (обычно 6-8) в одном менструальном цикле. Применяется к пациенткам, не имеющим противопоказаний к гормональным препаратам.
  • Длинный протокол (продолжительность – около 1,5-2 месяцев). Данный способ также подразумевает проведение стимуляции яичников, однако дополняется гормональной регулировкой менструального цикла и роста эндометрия матки. Это необходимо, чтобы максимально подготовить организм пациентки к переносу эмбрионов.
Читайте также:
Диета при дисбактериозе кишечника у взрослых

Также могут использоваться ультракороткий или ультрадлинный протоколы. Решение о выборе конкретного способа получения яйцеклеток для оплодотворения, а также величине доз гормональных препаратов, графике их применения принимает врач-репродуктолог принимает на основании данных медицинского обследования, медицинской карты, сбора анамнеза пациентки (в том числе о предыдущих беременностях). Контроль над созреванием ооцитов осуществляется с помощью УЗИ и анализов крови и мочи на гормоны.

При достижении яйцеклетками нужного уровня развития проводится их извлечение. Для этого в условиях клинического стационара врач с помощью катетера с иглой, введенного через влагалище в матку, прокалывает маточную стенку и каждый из созревших фолликулов, отсасывая их содержимое вместе с ооцитами. Полученные клетки передаются специалисту эмбриологу, который проводит их исследование и отбор наиболее жизнеспособных из них.

Для одной попытки ЭКО используется только 1 (в редких случаях 2) яйцеклетка – это необходимо, чтобы избежать многоплодной беременности, которая особенно опасна для женщин, прошедших кесарево сечение. Развитие сразу нескольких плодов создает дополнительную нагрузку на маточную стенку, которая может привести к разрыву послеоперационного шва. Яйцеклетка помещается в инкубатор, куда также добавляется специально обработанная сперма донора или полового партнера/супруга пациентки. В течение 2-3 дней врач отслеживает состояние клетки и, зафиксировав успешное оплодотворение, культивирует эмбрион до стадии бластоцисты.

Через 5-6 дней после оплодотворения зародыш переносится в матку женщины с помощью катетера. Чтобы имплантация эмбриона прошла успешно, пациентке назначается поддерживающая гормональная терапия. Регулярные УЗИ-обследования у врача и сдача анализов на гормоны позволяет точно установить факт беременности и нормального развития плода в дальнейшем.

В заключение

Таким образом, ответ на вопрос, выполняют ли ЭКО после кесарева сечения, в целом положительный. Если операция была проведена правильно, разрез успешно зарос и образовал прочный рубец, а эндометрий восстановил свою функцию – противопоказанием к проведению экстракорпорального оплодотворения такие роды не являются. Однако, даже в случае успешно проведенного кесарева сечения к состоянию пациентки во время последующей беременности проявляется более пристальное внимание, так как она попадает в группу риска.

Проведение ЭКО возможно и в тех случаях, если предыдущее оперативное родоразрешение прошло с осложнениями. В этом случае врач оценивает состояние репродуктивных органов пациентки, прогнозирует вероятность успешного наступления беременности и риски, которые она несет пациентке и потенциальному ребенку. На основании их соотношения он принимает решение о лечении возникших осложнений для дальнейшего выполнения процедуры ЭКО.

ранняя беременность после кесарева

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Читайте также:
Водянка яичка у ребенка, нужна ли мальчику операция?

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Объявления на НН.РУ – Для детей

Джинсовый комбинезон размер 80-86 в хорошем состояние. После одного ребенка. Возможна отправка по России
Цена: 550 руб.

Футболка Disney Baby размер 86 в хорошем состояние. После одного ребенка. Возможна отправка по России
Цена: 300 руб.

Пальто носили только в школу, р.128, ткань с мембраной, утеплитель 300 гр термофайбер, до сталии флис.
Цена: 1 300 руб.

Шапка – шлем детская. Размер 48. В отличном состоянии Возможна отправка по России
Цена: 400 руб.

Трофическая язва – симптомы и лечение

Что такое трофическая язва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Трофическая язва — это дефект кожных покровов или слизистых оболочек, который образуется из-за некроза мягких тканей. Трофическая язва не заживает продолжительное время (свыше 6 недель) и формируется на фоне различных заболеваний (чаще всего на фоне сосудистых нарушений). В патологическом механизме трофической язвы важную роль играет замедление процессов регенерации [4] [7] [8] .

Чаще всего трофические язвы появляются на ногах из-за особенностей кровоснабжения в этой области.

Причины развития трофических язв:

  • хроническая венозная недостаточность, которая развивается из-за варикозного расширения вен нижних конечностей, посттромботической болезни (образования тромбов в глубоких венах на ногах), некоторых врождённых аномалий венозной системы (синдром Клиппеля — Треноне), после операций или имплантации кава-фильтра (специального устройства для остановки тромбов);
  • хроническая артериальная недостаточность на фоне заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, гипертонической болезни;
  • нейротрофические расстройства после травм позвоночника и/или периферических нервов;
  • артериовенозные свищи, как врождённые (синдром Паркса — Вебера — Рубашова), так и приобретённые (после ранений сосудов);
  • первичная и вторичная лимфатическая недостаточность (лимфедема);
  • посттравматические изменения (после термических и электрических ожогов, отморожений, ранений, остеомиелита, радиационного воздействия, а также пролежней);
  • инфекционные заболевания (туберкулёз, болезнь Лайма, герпетическая инфекция, гнойные заболевания, рожистое воспаление);
  • злокачественные и доброкачественные опухоли;
  • искусственное внешнее воздействие — внутривенное употребление психоактивных веществ, членовредительство;
  • сочетание вышеперечисленных причин [2][4][7][8][9] .

Симптомы трофической язвы

Симптомы трофических язв могут быть разными в зависимости от причины возникновения заболевания [7] .

Венозные трофические язвы сопровождаются отёком нижних конечностей (чаще голеней), изменением цвета и уплотнением кожи на них, появлением зуда, наличием варикозно расширенных вен. Чаще всего язвы при хронической венозной недостаточности локализуются на внутренней стороне голени, чуть выше лодыжки [1] .

Артериальные язвы чаще образуются на стопе (пальцах, межпальцевых промежутках, на тыльной поверхности, пятке) и гораздо реже на голенях. Они сопровождаются выраженной ишемией (нарушением кровоснабжения, быстрой утомляемостью ног, в некоторых случаях ишемия доставляет неудобства при ходьбе). Нередко такие язвы возникают после незначительных травм: ушибов, потёртостей, порезов и сопровождаются значительным болевым синдромом. Симптоматика довольна специфична: зябкость и похолодание стоп, постепенно прогрессирующая боль ног при физической нагрузке (перемежающая хромота), а в запущенных случаях — и в покое [5] [7] .

Трофическая язва при сахарном диабете является следствием диабетической микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и нейропатии (поражения артериол и нервов). Особенностью язв на фоне синдрома диабетической стопы является отсутствие боли из-за гибели нервных окончаний. Такие язвы более глубокие и обширные, чем при поражении крупных артерий, и чаще всего формируются в зоне больших пальцев стоп, нередко на месте натоптышей.

Три вышеперечисленные причины встречаются в 90 % всех трофических язв [2] .

Язва Марторелла, иногда сопровождающая тяжёлую форму артериальной гипертензии, обычно симметрична и чаще располагается сразу на обеих голенях по наружной поверхности. На месте будущей язвы появляются красноватые малоболезненные пятна, затем они медленно изъязвляются, приносят сильную боль и часто инфицируются [7] [8] .

Нейротрофические язвы нередко осложняют течение спинальной травмы, повреждения крупных нервных стволов и разнообразных полинейропатий (множественных поражений периферических нервов). Обычно локализуются в области пятки и часто безболезненны вследствие нарушенной чувствительности. Имеют большую глубину, достигая мышц, сухожилий и даже костей [7] [8] .

Язвенные поражения при лимфедемах возникают на стадии слоновости — резкого увеличения объёмов нижней конечности в процессе прогрессирования лимфатического отёка. Однако лимфедема способна носить и вторичный характер, развиваясь вслед за образовавшимися трофическими язвами [1] .

Инфекционные язвы могут появляться на местах фурункулов, карбункулов, гнойных экзем. Бывают одиночными и множественными, округлой формы и небольшой глубины, могут выделять гной [4] .

Патогенез трофической язвы

Патогенетические механизмы трофических язв имеют стадийный характер: происходит постепенное увеличение размеров зоны поражения с дальнейшим развитием осложнений. Первоначально на мягкие ткани воздействуют инициирующие факторы и запускают весь патологический процесс.

Например, при хронической венозной недостаточности развитие язв провоцирует формирование повышенного давления крови в венозной системе нижних конечностей. Это сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, их отеком, и далее, нарушением микроциркуляции.

Основным пусковым фактором появления трофических язв при заболеваниях артерий нижних конечностей является атеросклероз, который провоцирует образование внутрипросветных сосудистых бляшек. Резкое уменьшение кровоснабжение из-за суженного просвета артерии приводит к нарушению капиллярного движения крови и гипоксии (кислородному голоданию).

Читайте также:
Молочница при кормлении ребенка грудью

Также некрозы мягких тканей могут манифестировать после эмболии артерии (ее закупорки из-за разрыва бляшки). А при сахарном диабете происходит постепенное закрытие мелких артерий и отмирание нервов, что тоже вызывает ухудшение питания кожи и подкожной клетчатки [4] [5] [7] [8] [9] .

Общим результатом всех инициирующих факторов служит повреждение мягких тканей с постепенным их некрозом. Некроз прогрессирует на фоне замедленного заживления тканей вокруг очага язвы — из-за недостаточности поступления питательных веществ и кислорода. Образовавшийся дефект мягких тканей и есть трофическая язва. Через поврежденную поверхность тела идет потеря плазмы и белков, отмечаются расстройства местного метаболизма, а прогрессирование основного заболевания приводит к увеличению площади и глубины язвы.

Классификация и стадии развития трофической язвы

Классификация трофических язв тесно связана с классификациями основных заболеваний, служащих пусковыми факторами их развития.

При венозных трофических язвах применяется современная классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ) – СЕАР (ранжирование заболевания согласно клиническим, этиологическим, анатомическим и патогенетическим особенностям). Она состоит из 2 частей: непосредственно классификации ХЗВ и шкалы оценки тяжести заболевания. Для классификации язвы имеет значение ее клиническая градация (первая буква названия «С» — clinical). Всего существуют 7 классов:

  • С1 —присутствуют сосудистые звёздочки;
  • С2 — в арикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более;
  • С3 — отёк нижней конечности на уровне лодыжки;
  • С4a — гиперпигментация и экзема;
  • C4b — фиброз кожи в зоне хронического воспаления;
  • С5 — зажившая язва, оставляющая после себя рубцовые изменения кожи.
  • С6 — открытая язва.

Шкально-балльная оценка клинической тяжести VCSS включает в себя описание:

  • количества открытых язв (0 баллов — отсутствие, 1 балл — единичная, 2 балла — множественная язва),
  • размера (0 баллов — отсутствие, 1 балл — менее 2 см в диаметре, 2 балла — более 2 см),
  • длительности существования (0 — отсутствие, 1 — менее 3 месяцев, 2 — более 3 месяцев)
  • рецидивирования (0 — отсутствие, 1 — единичная, 2 — многократная [6] .

При артериальных язвах используется классификация облитерирующих (приводящих к закупорке сосудов) заболеваний периферических артерий по Фонтейну – Покровскому. Она отражает последовательные этапы в течении заболевания, которые характеризуются определенными патогенетическими нарушениями и клиническими проявлениями. В неё входят четыре основные стадии: I, IIa/IIb, III, IV. Последняя, IV стадия, описывает трофические нарушения, включая язвы [5] .

Классификаций синдрома диабетической стопы (осложнения сахарного диабета), который также проявляется язвами, несколько. Нейропатические, ишемические и нейроишемические формы диабетической стопы выделяет классификация, тверждённая Консенсусом по диабетической стопе .

Классификация язв по Вагнеру включает пять степеней:

  • 0 — отсутствие;
  • I — поверхностная язва;
  • II — глубина до мышц;
  • III — глубокая язва, инфекционные осложнения;
  • IV — сухая или влажная гангрена отдельных участков стопы;
  • V — сухая или влажная гангрена всей стопы) [2] .

Осложнения трофической язвы

Естественное течение трофических язв часто сопровождается увеличением площади и глубины поражения, что увеличивает риски осложнений. Чаще всего среди них встречается вторичное инфицирование, аррозивные кровотечения (кровотечения при “разъедании” сосудистой стенки) и малигнизация (язвы становятся злокачественными) [7] [8] .

Распространение некроза делает поражение более уязвимым для инфекций. Почти на всех трофических язвах при бактериологическом исследовании обнаруживается сапрофитная, условно-патогенная и патогенная флора. Нередко наблюдаются весьма разнообразные микробиологические сочетания, включающие бактериально-грибковые ассоциации. К самым распространенным инфекционным осложнениям относят:

  • дерматиты;
  • пиодермии;
  • флегмоны;
  • рожистое воспаление;
  • периостит или остеомиелит;
  • тромбофлебиты (сочетание воспаления вены с её тромбозом);
  • лимфангиты и лимфадениты, артриты и артрозы.

Проникновение в язвенный очаг анаэробных микробов вызывает газовую гангрену, которая нуждается в безотлагательном хирургическом вмешательстве, вплоть до ампутации больной конечности. Из-за иммунодефицитных состояний может также возникнуть сепсис [4] .

Кровотечения из трофических язв часто развиваются из-за некроза стенки расположенных рядом артерий и вен, могут сопровождаться весьма массивной кровопотерей. Особенно характерно данной осложнение для пациентов с запущенной стадией варикозного расширения вен нижних конечностей [5] [6] .

Малигнизация или озлокачествление с развитием рака кожи как правило наблюдается на фоне длительно существующих, незаживающих трофических язв, которые лечили едкими и агрессивными компонентами (салициловая кислота, берёзовый дёготь) [7] [8] .

Диагностика трофической язвы

Основная задача диагностики — определить основное заболевание, к осложнениям которого и относят трофические язвы. Помимо стандартного сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования используют дополнительные методы исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, различные гистологические, цитологические и бактериологические исследования, ревматические пробы, определение криоглобулинов, изучение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, оценка цитокинового профиля и иммунологические исследования [4] [5] [7] [8] .

Аппаратно-инструментальная диагностика проводится с помощью малоинвазивного ультразвукового дуплексное сканирование (УЗДС) артерий и вен [6] .

 Одновременно с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно определять лодыжечно-плечевой индекс систолического давления (отношение кровяного давления в нижней части ноги или лодыжке, к кровяному давлению в руке).

Несмотря на то, что рентгенконтрастная ангиография является наилучшим способом в отношении диагностики заболеваний артериальной системы, которую можно сопровождать современными рентгенохирургическими методами лечения (например, установкой внутрисосудистого стента в поражённую артерию), в последнее время появляются новые эффективные методики — мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-ангиография), магнитно-резонансная ангиография [3] [4] [5] .

Читайте также:
Выведение излишних солей из организма

Нередко для диагностики причин трофических язв назначаются плетизмография, измерение распределения плантарного давления, инфракрасный анализ мышечного кровотока, суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электромиография и радиоизотопные исследования [5] [10] .

Лечение трофической язвы

Лечение трофических язв включает в себя два компонента: устранение причины их образования, т.е. лечение основного заболевания, и санацию инфекционного очага в зоне трофической язвы [9] [11] .

Воздействие на основное заболевание включает в себя:

  • устранение рефлюкса (обратного тока крови) в варикозных венах с помощью современных малоинвазивных эндовенозных методик — лазерной или радиочастотной облитерации;
  • восстановление проходимости магистральных артерий с помощью баллонной ангиопластики со стентированием или хирургическая реваскуляризацией;
  • коррекцию гликемии при сахарном диабете [3][6][9] .

Лучший способ санации язвенного ложа — первичный хирургический дебридмент (радикальная хирургическая обработка язвы). Вмешательство проводится путем полного удаления мертвых тканей по границе со здоровыми с помощью лазера, ультразвука или гидрохирургических систем под местной анестезией. После хирургической обработки проводится комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию грануляций. Если после очищения язвы и достаточном росте грануляций рана не будет зарастать, необходимо будет провести кожную пластику [3] [5] .

Использование антисептиков, красителей (например, “зелёнки”), мазей с антибиотиками и различных подсушивающих паст отрицательно влияет на заживление трофических язв. Длительное назначение подобных средств может значительно замедлить процесс заживления, вызвать аллергические реакции и способствовать резистентности микроорганизмов. Если трофическая язва заражена золотистым стафилококком или синегнойной палочкой, то в данном случае может применяться системная антибиотикотерапия(только при неэффективности остального лечения) [3] .

При венозных трофических язвах эффективно многослойное бандажирование или ношение компрессионного трикотажа (противоязвенных комплектов). Также используются флеботропные препараты [3] [9] [11] .

Лечение диабетической стопы помимо местного хирургического лечения и реваскуляризации конечности включает терапию диабетической остеоартропатии, коррекцию сахароснижающей терапии и использование факторов роста [2] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении трофических язв следует рассматривать только в совокупности с основным заболеванием. Лучше всего поддаются лечению венозные трофические расстройства — при устранении венозного застоя язва быстро регрессирует и заживает.

Так как профилактики варикозного расширения вен не существует, при венозных язвах необходимо провести оценку риска ретромбозов и назначить по необходимости “разжижающую кровь” терапию (антикоагулянты) [1] [3] [5] [6] .

Сложнее дела обстоят с язвами артериальной этиологии. Как правило их наличие свидетельствует о далеко зашедшем поражении сосудов и их сильной закупорке. Распространённый атеросклероз артерий нижних конечностей с вовлечением артерий голени может стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. В подобных случаях назначается консервативная терапия, а при дальнейшем обострении заболевания может потребоваться ампутация.

Профилактика появления язв при заболеваниях артерий нижних конечностей сводится к устранению факторов риска: пациенту рекомендуется отказаться от курения, ежедневного заниматься физкультурой, контролировать липидный спектр крови и соблюдать низкожировую диету [4] [5] [7] [8] .

Профилактика рецидивов трофических язв при сахарном диабете — это комплексный подход: организация постоянного врачебного наблюдения, обучение пациентов правилам ухода за стопами, применение специальной ортопедической обуви и специализированные процедуры по уходу за ногами (лечебный педикюр), которые выполняет подиатр.

Венозные трофические язвы

Трофической язвой венозной этиологии называют незаживающий в течение 6 недель и более дефект кожи и мягких тканей, связанный с ХЗВ.

Классификация

В ее качестве целесообразно использовать классификацию тяжести ХЗВ VCSS (см. раздел Классификация ХЗВ).

Особенности клинической диагностики

Больным с венозными трофическими язвами рекомендован уровень диагностических действий L2 с дополнительным определением уровня глюкозы крови и оценкой артериального кровотока. В отдельных случаях требуется уровень диагностических действий L3.

Лечение венозных трофических язв

Целесообразно применение комбинации разных вариантов консервативного и оперативного лечения.

Хирургическое лечение

Следует выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления трофической язвы консервативными методами. В отдельных случаях допустимо использовать этапные хирургические вмешательства.

Наряду с операциями на венозной системе при длительно незаживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shave терапия). Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как самостоятельный метод, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе.

При подготовке к оперативному лечению больных с венозными трофическими язвами особое внимание следует уделить профилактике гнойно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений.

Консервативное лечение

Консервативное лечение является обязательным при подготовке пациента к хирургическому вмешательству и единственно возможным, когда нельзя выполнить операцию (доля таких пациентов составляет 70—75%).

Компрессионная терапия — базисный метод лечения венозных трофических язв. Предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентным бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости, с последующим переходом на специальный компрессионный трикотаж II—III класса. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых бандажей является неэффективным.

Помимо текстильных материалов, при открытых трофических язвах высокой эффективностью обладают бинты с лечебной пропиткой, например, импрегнированные цинком и глицерином. Бандажи из таких бинтов следует накладывать непосредственно на язвенный дефект и дополнять несколькими слоями текстильных эластичных бинтов. Срок непрерывного ношения такого бандажа может достигать 1 нед.

Компрессионная терапия может быть единственным методом, достаточным для полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой трофической язве венозной этиологии.

Системная фармакотерапия: ФЛП. С позиции доказательной медицины наиболее эффективным флеботропным препаратом является МОФФ в дозе 1000 мг/сут. Для других флеботропных средств достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет. Поддерживающие курсы для профилактики образования и рецидива язвы при классе С5 составляют 2 мес 3 раза в год.

Читайте также:
Скудные месячные: причины, диагностика, лечение

Системная фармакотерапия: нестероидные противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты используют при венозных язвах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухожилий и надкостницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах, с последующим переходом на прием внутрь.

Системная фармакотерапия: атигистаминные препараты. Их назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения.

Системная фармакотерапия: антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 при наличии синдрома системной воспалительной реакции. При отсутствии системного ответа на инфекционно-воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.

Местное лечение венозных трофических язв

Местное лечение венозных трофических язв — важный, но не основной компонент лечения. Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Наряду с ними широко применяют разные топические лекарственные средства (дренирующие сорбенты; протеолитические ферменты; антисептики — растворы, пасты, порошки; мази; аэрозоли; стимуляторы регенерации, клеточные культуры).

Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, конечности в целом и финансово-экономических возможностей.

Раневые покрытия. Наибольшие перспективы лечения трофических язв венозной этиологии связаны с использованием раневых покрытий нового поколения.

Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации.

Поверх раневого покрытия в обязательном порядке накладывают компрессионный бандаж!

Дополнительные методы местного лечения. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на язву относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Примерный алгоритм местного лечения венозных язв. Каждая перевязка на любом этапе лечения должна включать щадящий туалет трофической язвы, уход за окружающими тканями и в зависимости от конкретной клинической ситуации применение современных раневых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от клинических проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата, грануляций, выраженности эпителизации и др.).

Туалет трофической язвы. При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода и др.), традиционно используемых при лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию, нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы.

Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса.

Лечение трофических язв

Лечение трофических язв нижних конечностей является строго индивидуальным для каждого конкретного пациента.

Это связано с многообразием причин, вызывающих их появление. Поэтому важно правильно диагностировать вид язвы.

Для этого проводится цитологическое, гистологическое, бактериологическое и прочие виды исследования. Также применяются методы инструментальной диагностики.

После того, как был установлен точный диагноз, приступают к лечебным процедурам. Лечить трофическую язву можно, как хирургическими, так и медикаментозными методами.

В комплекс лечебных мероприятий входит и местное лечение , направленное на очищение раны от гнойного содержимого и некротических тканей, обработку растворами антисептиков и нанесение мазей, способствующих рубцеванию ран и восстановлению эпителия.

Лечение трофических язв может происходить как в стационаре, так и на дому. О возможности лечения конкретного случая на дому вам расскажет врач.

Большое значение в выздоровлении играют физиотерапевтические процедуры. Лечение может быть консервативным (медикаментозное) и хирургическое, либо их сочетание.

Виды трофических язв

Венозные

Они развиваются при терминальной стадии хронической венозной недостаточности (длительно текущей, нелеченной варикозной болезни, как последствия перенесенного тромбоза глубоких вен – так называемая посттромботическая болезнь).

Вероятнее всего в настоящее время, это самый распространенная причина формирования трофической язвы. В нашей клинике мы имеем колоссальный опыт по их лечению. Продемонстрируем некоторые клинические примеры.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 16: Мужчина, 43 года

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 23: Женщина, 59 лет

Клинический случай 29: Женщина, 80 лет

Клинический случай 32: Мужчина, 84 года

Вы видите, что существуют различные методики лечения таких трофических нарушений. Это может быть и консервативная терапия с подбором оптимальных раневых покрытий. Это может быть и хирургическое лечение после правильно проведенного консервативного. Все зависит от объема поражения, величины инфекции, локализации нарушений и много другого.

Артериальные

Такие язвы формируются при поражении артерий преимущественно нижних конечностей. Отличие такого типа трофических язв от венозных в том, что практически ни одна артериальная трофическая язва не сможет зажить без предварительного оперативного лечения пораженных артерий.

И после реконструктивной сосудистой операции начинается консервативное или хирургическое лечение трофических поражений, которое может заключаться в очищении трофических дефектов за счет применения современного перевязочного материала, установки систем отрицательного давления, хирургического удаления нежизнеспособных тканей.

Читайте также:
Кандибиотик – инструкция по применению препарата

Далее разберем примеры. Их тоже очень много. Прошу обратить внимание, что авторы клинических случаев наши специалисты.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 5: Женщина, 97 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 6: Мужчина, 70 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 7: Женщина, 82 года

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 8: Женщина, 81 год

Диабетические или синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Существуют 3 основных типа (клинических форм) синдрома диабетической стопы:

Нейропатическая

Возникает вследствие поражения нервных волокон нижних конечностей. Данный тип наиболее распространенный и имеет благоприятное течение и исходы при правильном подходе к лечению.

Некоторые примеры наших пациентов представлены ниже.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 9: Мужчина, 64 года

Клинический случай 31: Женщина, 34 года

Особенность ведения таких пациентов это то, что поражений артерий нижних конечностей у них не обнаруживают. А ключевые моменты лечения таких больных является – разгрузка пораженной конечности, правильное ведение раневого процесса, регулярный дебридмент раны (очищение), адекватная антибактериальная терапия по посеву из раны. При соблюдении всех вышеуказанных пунктов исходы лечения таких пациентов обычно благоприятные.

Нейроишемическая

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы возникает вследствие поражение артерий и нервных волокон нижних конечностей.

Для этой формы поражения характерно сочетание 2-х патогенетических механизмов: диабетической ангиопатии и нейропатии. Соответственно, для клинической картины этой формы характерно сочетание как сосудистых, так и неврологических признаков поражения конечностей со взаимным отягощением.

Ниже мы приведем примеры лечения наших пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 14: Мужчина, 68 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 20: Мужчина, 60 лет

Клинический случай 30: Мужчина, 54 года

Стопа Шарко или остеоартропатическая форма

Тяжелое поражение костно-суставного аппарата стопы, которое ведет часто к необратимым его изменения на фоне течения сахарного диабета. Довольно тяжело текущая клиническая форма синдрома диабетической стопы.
Подробно данное заболевание описано в нашей основной статье.

Прочие формы язв
  • Гипертонические. Синдром Мартореля — локальные артериовенозные шунты.
  • Язвы, развивающиеся при системных заболеваниях (болезни крови, обмена веществ, коллагенозы, васкулиты).
  • Нейтротрофические. Возникающие при денервации на фоне заболеваний или травм нервных стволов в зонах избыточного давления.
  • Рубцово-трофические. Образуются на поверхности послеоперационных или посттравматических рубцов.
  • Фагеденические — прогрессирующая эпифасциальная гангрена.
  • Застойные. Образуются на фоне недостаточности кровообращения и отечного синдрома при сердечно-сосудистой патологии.
  • Пиогенные. Развиваются на фоне гнойных заболеваний кожи конечностей при несоблюдении правил личной гигиены.
  • Специфические и инфекционные — сифилитические, туберкулезные (болезнь Базена), лепрозные, язва Бурули, тропическая язва, тропические фагеденические язвы, лейшманиоз, риккетсиоз, онхоцеркоз.
  • Малигнизированные — новообразования кожи.
  • Язвы при токсическом эпидермальном некролизе Лайелла.
  • Язвы при врожденных пороках развития сосудистой системы — ангиодисплазиях.
  • Лучевые.
  • Язвы, развившиеся вследствие воздействия физических факторов (ожоги, отморожения).
  • Артифициальные. Искусственные язвы с целью симуляции и членовредительства

Виды лечения трофических язв

На сегодня основными методами лечения являются следующие:

  • Хирургическое лечение
  • Физиотерапевтические процедуры
  • Эластическая комперессия
  • Местное лечение
  • Системное лечение (медикаментозная терапия)

Хирургические методы

Хирургические методы – это оперативное вмешательство, во время которого выполняется иссечение отмерших тканей и удаление очага воспаления. К ним относятся:

  • Кюретаж и вакуумирование
  • VAC-терапия (вакуумная терапия)

Это лечение низким отрицательным давлением (-125 мм рт.ст.) с использованием губчатых повязок из полиуретана.

Этот метод позволяет быстро и эффективно удалять из раны гнойный экссудат и способствует уменьшению отека вокруг язвы, ее глубины и внешних размеров; усиливает микроциркуляцию крови в мягких тканях нижних конечностей и активирует процесс формирования новой грануляции.

При этом снижается вероятность возникновения осложнений.

Вакуумная терапия создает влажную среду внутри раны, которая является непреодолимым барьером для бактерий и вирусной инфекции.

В нашем центре возможно установление мобильных VAC-систем PICO – специальная система, собирающая содержимое раны в специальную губку.

  • Методика «виртуальной ампутации»

Ее суть заключается в резекции плюснефалангового сустава и плюсневой кости, без нарушения у стопы анатомической целостности.

При этом устраняются проблемы с избыточным давлением и очаги костной инфекции.

  • В лечении синдрома Марторелла (гипертонической язвы) используется методика чрезкожного прошивания венозно-артериальных фистул, с целью их разобщения. Операция производится по краям язвы.
  • Трансплантация кожи используется при трофических изменениях не имеющих тенденции к самостоятельному заживлению (нет краевой, либо островковой эпителизации) или при их достаточной величине (и пациент не желает ждать долгий срок для окончательной эпителизации трофической язвы). Трансплантаты берут в основном с передней поверхности бедер с помощью специального аппарата дерматом.

Эластическая компрессия

На всех стадиях лечения обязательно должна выполняться эластическая компрессия (в случае отсутствия артериальной недостаточности нижней конечности).

Чаще всего это — бандаж из нескольких слоев эластичных бинтов ограниченной растяжимости, которые необходимо ежедневно менять.

Такой вид компрессии применяют при открытых язвах венозного происхождения. Компрессия значительно уменьшает отеки и диаметр вен, улучшает кровообращение в нижних конечностях и работу лимфадренажной системы.

Для лечения язвы при варикозе рекомендуется перманентная эластическая компрессия с использованием медицинского трикотажа «Сигварис» или «Меди» класс компрессии II или III.

Для осуществления прерывистой компрессии при пиогенных, застойных и прочих видах можно использовать специальные компрессионные повязки под названием «Сапожок Унна» на цинк-желатиновой основе или «сапожок Air Cast».

Читайте также:
Опасные последствия простатита у мужчин

Местное лечение

На первом этапе (стадия мокнущей язвы) местное лечение направлено на очищение язвы от отмершего эпителия и болезнетворных бактерий.

  • Промывание раны растворами антисептиков: марганцовки, фурацилина, хлоргексидина, мирамистина, пронтосана, октенисепта, ловасепта. Стоит воздерживаться от использования перекиси водорода.
  • Подбор специального перевязочного материала для этой стадии раневого процесса. На этой стадии ведется активное системное лечение/

На втором этапе, который характеризуется начальной фазой заживления, образованием рубцов и ростом грануляционной ткани, в лечении
используются заживляющие мази при трофических язвах — солкосерил, актевигин, эбермин и пр.

На этом этапе используются специальные раневые покрытия свидерм, гешиспон, альгимаф, альгипор, аллевин и другие современные перевязочные материалы, способствующие росту грануляционной ткани, окончательному лизису некротически измененных тканей, впитывания раневого отделяемого.

На третьем этапе, который характеризуется окончательной регенерацией раневой поверхности (эпителизацией), используется специальный перевязочный материал ее стимулирующий: губки, мази.

На последующих этапах медикаментозное лечение направлено на устранение основного заболевания, являющегося причиной возникновения трофической язвы.

Системное лечение (медикаментозная терапия)

Курс лечения медикаментами обязательно сопровождает любую хирургическую операцию.
Он может быть проведен и в качестве самостоятельной терапии при некоторых формах трофических язв, средней и легкой степени развития.

Лечение медикаментами делится на несколько этапов, в зависимости от стадии протекания заболевания. Ни одна, даже самая “несложная” с хирургической точки зрения трофическая язва не должна обходиться без фонового грамотного медикаментозного лечения.

Системно применяют следующие препараты:

  • Ангиопротекторы;
  • Дезагреганты;
  • Антибактериальные препараты;
  • А также препараты, ускоряющие регенерацию тканей.

Физиотерапевтические процедуры

Для повышения эффективности лечебных процедур, на стадии заживления назначается одна из физиотерапевтических (аппаратных) процедур:

  1. Лечение локальным отрицательным давлением в барокамере Кравченко. Рекомендуется при атеросклеротических (артериальных) язвах.
  2. Низкочастотная ультразвуковая кавитация. Способствует усилению воздействия антисептиков и антибиотиков на вирусные микроорганизмы, обитающие внутри язвы.
  3. Лазерная терапия. Применяется для снятия мучительных болей, устранения воспалительного процесса, симулирования к регенерации клеток эпидермиса на биологическом уровне.
  4. Магнитная терапия. Рекомендуется в качестве седативного, противоотечного, обезболивающего и сосудорасширяющего воздействия.
  5. Ультрафиолетовое облучение назначается для повышения сопротивляемости организма различным инфекциям.
  6. Терапия озоном и азотом (NO-терапия) – способствует повышению усвоения кислорода клетками кожного покрова и активизирует рост соединительной ткани.
  7. Для полного восстановления рекомендуется бальнеотерапия и грязелечение.

Прием ведет Фомин Кирилл Николаевич:

  • Сердечно-сосудистый хирург
  • Врач-хирург с направлением гнойно-септической хирургии
  • УЗИ-специалист
  • Член ассоциации сосудистых хирургов России, член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, член Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (ECVS), член Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS)
  • Специализируется на диагностике и лечении артериальной и венозной
    патологии, на лечении трофических язв, хронических незаживающих ран.
    Владеет методикой ультразвукового исследования сосудов
  • Занимается лечением гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (гнойная амбулаторная хирургия)
  • Имеет опыт работы в многопрофильных стационарах города Санкт-Петербурга
  • Регулярно выступает с докладами, на тему научной и практической деятельности в городах страны. Участвует в проведении мастер-классов по лечение сложных ран нижних конечностей в различных лечебных учреждениях России

Синдром диабетической стопы

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ)
Московская ассоциация хирургов

Синдром диабетической стопы

Возрастная категория: взрослые

Год утверждения: 2015 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР525

Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study Group, 2015).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Рекомендуется использовать классификацию поражений стоп при сахарном диабете, отвечающую следующим требованиям: простая в применении, дающая возможность дифференцировать тип поражения, базирующаяся на данных объективного обследования больного, воспроизводимая.

  • Нейропатическая форма СДС
  • Ишемическая форма СДС
  • Нейроишемическая форма

0 степень – интактная неповрежденная кожа
I степень – поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму)
II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы
III степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит
IV степень – сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец)
V степень – сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы






(6) ЧДД-частота дыхательных движений

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

  • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на длительность течения сахарного диабета (СД), наличие других поздних осложнений этого заболевания. [1, 2, 7, 15, 17, 42]

Комментарии. Необходимо помнить, что СД 2 типа – скрытое, малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжелым гнойно-некротическим поражением стопы. Также при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами).

  • Рекомендуется использовать для первичного диагностического поиска, особенно в условиях амбулаторной практики, простейший метод определения диабетической макроангиопатии – пальпаторную оценку пульсации тыльной артерии стопы (передней большеберцовой) и задней большеберцовой артерии. [ 42]
  • Для диагностики нарушения периферической иннервации у пациента с синдромом диабетической стопы рекомендуется оценивать следующие клинические признаки:
Читайте также:
Выведение излишних солей из организма

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

  • Рекомендуется в диагностике раневой инфекции использовать не только клинические, но и лабораторные данные . [30, 31, 34, 47]
  • Рекомендуется проводить оценку состояния углеводного и липидного обмена у всех пациентов с синдромом диабетической стопы. Для этого необходимо исследование таких параметров как уровень гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), уровень пре- и постпрандиальной гликемии, общего холестерина, холестерина ЛПНП сыворотки крови. [1, 2]

Таблица № 4. Индивидуальные целевые показатели для больных СД

  • Рекомендуется проведение всем пациентам с синдромом диабетической стопы бактериологического исследования тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, что позволит выбрать оптимальный метод борьбы с раневой инфекцией и избежать необоснованного назначения антибиотиков. [8, 30, 31, 47, 48]

Комментарии: Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейро-ишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка (уровень доказанности 1В). Идентификация возбудителя раневой инфекции проводится путем бактериологического исследования материала из раны. Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.

  • Рекомендуется использовать для верификации диабетической нейропатии у больных с синдромом диабетической стопы тест с 10 г монофиламентом. [1, 2, 4, 9, 44]
  • Рекомендовано подтверждать состояние артериального кровотока у пациентов с ЛПИ >1,2 измерением артериального давления в пальцевой артерии (величиной пальце-плечевого индекса, ППИ) или данными транскутанной оксиметрии (ТсрО2 >40 мм рт. ст.). [47, 48, 49, 50]
  • Рекомендуется использовать транскутанную оксиметрию для объективизации тяжести ишемии конечности у больных СД. [47]
  • Рекомендуется диагностировать критическую ишемию нижних конечностей на основании хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:
  • Рекомендовано проведение рентгенографии стоп и голеностопных суставов в двух проекциях всем больным с синдромом диабетической стопы. [9, 10, 38, 45]

Комментарии: Мультиспиральная компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и размеры остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства.

  • В качестве дополнительных методов оценки состояния мягких тканей стопы могут быть рекомендованы измерение перфузионного давления кожи – кровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии. [47]

Лечение

  • Рекомендовано проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) параллельно с лечением раневого дефекта стопы. [1,2]
  • При интенсификации лечения необходимо проводить профилактику тяжелых гипогликемических состояний [1,2]
  • Рекомендуется использовать максимальную разгрузку пораженной конечности в терапии трофических язв у пациентов как с нейропатической, так и с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы. [3, 6, 13, 27]
  • Рекомендуется использование Индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП, в зарубежной литературе Total Contact Cast). для разгрузки пораженной зоны стопы.
  • Рекомендуется использовать для местного лечения ран у пациентов с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы атравматичные повязки с достаточной впитывающей способностью. Рекомендуется при выборе повязки обязательно учитывать стадию раневого процесса и состояние локального кровоснабжения (См. Приложение Г, таблица № 1 Современные средства закрытия раны и перевязочные средства. И таблица №2 Выбор повязки в зависимости от стадии раневого процесса). [51,52]
  • Противопоказано использование мазевых повязок у лиц с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.
  • Рекомендовано применение терапии отрицательным давлением (ТОД) при обширных, глубоких, обильно экссудирующих неинфицированных ранах. [53]
  • Рекомендовано выполнять первичную хирургическую обработку раны у больных СДС в качестве важнейшего компонента комплексной терапии раневой инфекции. [6, 21, 53]
  • Рекомендовано, чтобы при нейропатической форме СДС хирургическая обработка (ХО) всегда должна носила радикальный характер.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

  • Рекомендуется использовать системную антибактериальную терапию только при активном инфекционном процессе, подтвержденном не только клинически, но и лабораторно. [30, 31, 47, 53]
  • Рекомендовано проводить оценку азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ) при выборе антибактериального препарата.

Медицинская реабилитация

  • Рекомендована обязательная консультация ортопеда всех больных с синдромом диабетической стопы после заживления раневых дефектов. [9, 10, 43, 53]
  • Рекомендовано проводить обучение пациентов и членов их семей правилам ухода за ногами, а при наличии раневого дефекта – правилам смены повязки и уходу за кожей пораженной конечности. [15, 35, 47]

Необходимо помнить, что пациенты любого возраста с трофическими язвами нижних конечностей не подлежат обучению в группе. Занятия с ними проводятся только индивидуально.

  • Рекомендовано постоянное ношение специальной ортопедической обуви для больных диабетом всем пациентам группы высокого риска развития трофических язв стоп (значимая артериальная недостаточность, тяжелая нейропатия, язвы стоп и ампутации в анамнезе), а больным, перенесшим ампутацию в пределах стопы – сложной ортопедической обуви [9, 10, 17, 27, 53]
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: