Фибромиалгия Симптомы и лечение фибромиалгии

Фибромиалгия

  • Все
  • А
  • Б
  • В
  • Г
  • Д
  • И
  • К
  • Л
  • М
  • Н
  • О
  • П
  • Р
  • С
  • Т
  • Ф
  • Х
  • Ц
  • Э

И хотя фибромиалгия – одно из наиболее распространенных заболеваний, поражающих мышцы, причина возникновения до сих пор неизвестна. Ткани, являющиеся источником болевых ощущений, не сопровождаются воспалением этой ткани. И поэтому, боли, доставляющие массу неудобств для пациента, не приводят к необратимым изменениям и разрушению тканей. Кроме того, не происходит повреждение внутренних органов. В этом плане фибромиалгия отличается от ревматологических заболеваний таких, как ревматоидный артрит, СКВ или полимиозит. При этих заболеваниях происходит воспаление тканей – это является основной причиной болей скованности, болезненности в суставах, сухожилиях и мышцах и, кроме того, происходит повреждение как тканей, так и внутренних органов.

Причины

Причина возникновения фибромиалгии не известна. Пациенты с фибромиалгией испытывают болевые ощущения на раздражители, которые обычно не воспринимаются, как болезненные. Исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией повышенный уровень нейротрансмиттера (который называют субстанция Р) и фактора роста нервов в спинномозговой жидкости. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией снижен уровень серотонина в головном мозге. Исследование боли при фибромиалгии дали возможность предположить гиперчувствительность центральной нервной системы. Ученые также отметили нарушения восприятия боли у пациентов с фибромиалгией.

Кроме того, у пациентов с фибромиалгией отмечено уменьшение медленных движений глаз во время сна (что отчасти объясняет наличие чувства разбитости после сна или частые пробуждения). Дебют фибромиалгии нередко связан психологической фактором, травмой или инфекцией.

Кто подвержен фибромиалгии

Фибромиалгии подвержены в основном женщины (до 80% болеют женщины) в возрасте от 35 до 55 лет. Гораздо реже, фибромиалгия возникает у мужчин, детей и пожилых людей. Заболевание может проявиться самостоятельно или быть ассоциировано с другими заболеваниями такими, как СКВ или ревматоидный артрит. Распространенность этого заболевания различна в разных странах. Например, в Швеции и Великобритании 1% и в США – 4%.

Симптомы

Универсальный симптом фибромиалгии – это конечно боль. Как упоминалось выше, боль при фибромиалгии не вызвана воспалением ткани. Вместо этого у пациентов, судя по всему, повышенная чувствительность к различным сенсорным стимуляторам и необычно низкий порог чувствительности боли. Незначительные сенсорные стимуляции, которые обычно не причиняют другим людям сильного беспокойства, могут быть значительными и нарушать трудоспособность у пациентов с фибромиалгией.

Боль при фибромиалгии может быть в различных частях тела, причем с обеих сторон. Чаще всего боли бывают в области шеи, ягодиц, плеч, в грудной клетке, в верхней части туловища. Чувствительные зоны – это ограниченные участки, где повышенная чувствительность.

Усталость встречается у 90 % пациентов. Усталость может быть связана с патологическими нарушениями фаз сна, что часто наблюдается у этих пациентов. В норме существует несколько уровней глубины сна. Человеку необходимо дольше быть в глубокой стадии сна, чтобы восстановить силы организма. У пациентов с фибромиалгией недостаток в глубоком, укрепляющем уровне сна (так называемый стадией медленного движения глаз). Вследствие этого пациенты просыпаются утром с ощущением усталости и с тяжестью в мышцах и чувством нехватки сна (хотя количество часов сна было достаточным).

Ментальные или эмоциональные расстройства встречаются больше чем у половины пациентов с фибромиалгией. Эти расстройства включают плохую концентрацию внимания, нарушение фиксационной памяти, раздражительность, подавленное настроение. И в связи с тем, что диагноз фибромиалгии трудно верифицируется, таким пациентам нередко выставляется диагноз депрессия.

Другими симптомами фибромиалгии могут быть головные боли по типу мигрени или головных болей напряжения, различные ощущения онемения или покалывание в различных участках тела. Кроме того, возможно дискомфорт в животе (спастический кишечник ) раздраженный мочевой пузырь(частое иногда болезненное мочеиспускание). Но обследование не показывает признаки воспаления в кишечнике или мочевом пузыре. Каждый пациент с фибромиалгией, по своему уникален, и симптомы могут встречаться в различных комбинациях.

Читайте также:
Свечи с нистатином от молочницы

Диагностика

Не существует каких-либо анализов или рентгенологических исследований, подтверждающих диагноз фибромиалгии. Анализы и обследования назначаются, чтобы исключить другие заболевания. Диагноз фибромиалгия выставляется на основании истории заболевания и данных физикального обследования. У пациентов с наличием хронических болей диагноз фибромиалгии может быть выставлен на основании обнаружения болезненных точек (до 80 % случаев) наличия воспаления тканей и при исключении других заболеваний. Многие заболевания симптомами напоминают фибромиалгию. Например, это такие заболевания как:

  • Низкий уровень гормонов щитовидной железы (гипотиреоз),
  • Дефицит витамина D
  • Повышенная функция паращитовидных желез (вызывает повышение уровня кальция крови),
  • Заболевания мышц, сопровождающиеся болью в мышцах (полимиозит),
  • Костные заболевания, с болью в костях (болезнь Пэджета),
  • Повышенный уровень кальция в крови (гиперкальцемия),
  • Инфекционные болезни (гепатит, вирус Эпштейна – Бара, СПИД),
  • Онкологические заболевания.

И, хотя анализы крови не верифицируют фибромиалгию, они необходимы для дифференциальной диагностики. Поэтому необходимо сделать анализы крови на гормоны щитовидной железы уровень кальция в крови (для исключения гиперкальциемии гиперпаратиреоза гипотиреоза). Уровень щелочной фосфатазы часто повышен у больных с болезнью Пэджета. Креатинфосфокиназа нередко повышена у пациентов с полимиозитом. Развернутый анализ крови и биохимия крови позволяет диагностировать гепатиты.

Фибромиалгия может дебютировать самостоятельно или в ассоциации с системными ревматологическими заболеваниями. При системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный полиартрит, полимиозит) происходит воспаление и повреждение различных тканей и органов. Для диагностики этих заболеваний имеют значение такие анализы как РОЭ уровень белков плазмы, антинуклеарный фактор, С реактивный белок, сиаловая кислота. При фибромиалгии эти анализы в пределах нормы.

Лечение

Так, как симптомы фибромиалгии весьма вариабельны у разных пациентов, программы лечения должны быть персонифицированы для каждого пациента. Программы лечения фибромиалгии дают наибольший эффект если сочетаются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Снижение стресса

Практически невозможно измерить уровни стресса у различных пациентов. Для некоторых людей, пролитое на стол молоко является, чуть ли не трагедией. А для других, даже если танк въедет в комнату, не будет никакого беспокойства. Неплохой эффект для снижения стресса дают методики биологически-обратной связи, релаксации. Иногда достаточно, изменений в факторах окружающей среды (таких как шум, температура, изменения погоды) для усиления симптомов фибромиалгии. И воздействие на эти факторы может оказать положительное влияние. Очень полезно оптимальное количество сна.

Занятия низкоинтенсивными физическими нагрузками такими, как плавание, велосипед, ходьба Особенно полезны нагрузки в утренние часы. Механизм воздействия нагрузок на фибромиалгию не известен. Одним из факторов может быть улучшение сна (удлинение фазы быстрого сна).

Диета

Определенной диеты для лечения фибромиалгии не существует. Рекомендуется избегать употребления алкоголя и кофе в вечернее время для того, чтобы улучшить сон. При наличии синдрома раздраженного кишечника необходимо избегать продуктов, провоцирующих нарушения со стороны работы желудочно-кишечного тракта.

Медикаментозное лечение

Традиционно наиболее эффективными считались трициклические антидепрессанты, обычно применяемые для лечения депрессий. При лечении фибромиалгии трициклические антидепрессанты применяют в дозировках в несколько раз меньших, чем при лечении депрессии. Трициклические антидепрессанты снимают в какой-то степени усталость, снижают боль в мышцах, улучшают сон. Наука считает, что это связано с изменением уровня нейротрансмиттера под названием серотонин. Трициклическим антидепрессантом является, например амитриптилин или доксепин. Практика показала, что сочетание таких препаратов как флуоксетин (Прозак) с уменьшенной дозой амитриптилина увеличивает снижение симптоматики, улучшает сон и самочувствие. Но эти препараты, к сожалению, обладают побочными эффектами В 2007 году был синтезирован препарат под названием Лирика (прегабалин) и, это был первый препарат, разработанный специально для фибромиалгии. Лирика значительно уменьшает болевые ощущения у пациентов с фибромиалгией. Тем более, препарат имеет широкий терапевтический диапазон (позволяет подобрать дозировку в зависимости от симптомов). Аналогичным действием обладает другой препарат под названием Нейронтин (габапентин). И совсем недавно были синтезированы препараты, моментально увеличивающие уровень двух нейромедиаторов в головном мозге (серотонина и норадреналина). Это препараты – дулоксетин (Симбалта) и милнаципран (Савелла).

Читайте также:
Постоянное вздутие живота

Кроме антидепрессантов нередко при фибромиалгии назначаются НПВС. Но их эффективность не так очевидна как при ревматологических состояниях.

Массаж и иглорефлексотерапия нередко оказывают определенный эффект при лечении фибромиалгии.

Фибромиалгия

Фибромиалгия — это хронический болевой синдром, возникающий в результате генетически детерминированного феномена центральной сенситизации. Проявляется диффузной болью в костно-мышечных структурах, сочетающейся с утомляемостью, расстройством сна, депрессией. Диагностируется по клиническим критериям при лабораторном и инструментальном исключении ревматической патологии, органических причин боли. Лечение осуществляется с использованием комбинации немедикаментозных (ЛФК, психотерапия) и медикаментозных (антидепрессанты, производные ГАМК, местные анестетики) методов.

МКБ-10

  • Причины фибромиалгии
  • Патогенез
  • Симптомы фибромиалгии
  • Диагностика
    • Дифференциальная диагностика
  • Лечение фибромиалгии
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Фибромиалгия давно известна в медицинской практике, наблюдается у 4% населения, распространена преимущественно у женщин среднего возраста (35-55 лет). Из-за отсутствия органического субстрата заболевание длительное время относили к нарушениям психической сферы, диагностировали как ипохондрию, истерию, психогенный ревматизм.

Термин «фибромиалгия» был введён в 70-х годах ХХ века. В 1990 году Американская коллегия ревматологов впервые опубликовала диагностические критерии болезни. В начале ХХI века были получены доказательства, что фибромиалгия не сопровождается воспалительными изменениями периферических тканей, следовательно, не является ревматической патологией. Выявление у пациентов нарушений центральных механизмов восприятия боли окончательно закрепило курацию заболевания за специалистами в сфере клинической неврологии.

Причины фибромиалгии

Исследования последних лет доказали наследственный характер патологии. Локализация генетического дефекта пока не установлена. Известно, что вероятность развития болезни у лиц, родственникам которых диагностирована фибромиалгия, в 8 раз выше, чем в среднем по популяции. Изучения близнецов демонстрируют, что 50% риска возникновения патологии обусловлены генетически, а 50% — связаны с воздействием внешних факторов, выступающих в роли провоцирующих триггеров. Наиболее вероятными этиофакторами, под действием которых возникает генетически детерминированная фибромиалгия, являются:

  • Периферические болевые синдромы. Связаны с поражением периферических нервных стволов в результате травмы (повреждение нерва), компрессии (синдром запястного канала), воспаления (неврит, невропатия седалищного нерва), дисметаболических процессов (диабетическая нейропатия).
  • Инфекционные болезни: боррелиоз, герпетическая инфекция, инфекционный мононуклеоз, лихорадка Ку.
  • Дистресс — сопровождающееся негативными эмоциями психическое напряжение. Негативное восприятие жизненных событий обусловлено наличием у пациента мнительности, склонности к катастрофизации событий, чрезмерной настороженности, фиксации на собственных ощущениях. Подобные черты характера отмечаются практически у всех заболевших.
  • Физическая травма (ушиб, перелом, ожоги). Выступает стрессовым фактором, связана с сильными болевыми ощущениями.
  • Гормональный дисбаланс. Наиболее часто фибромиалгия наблюдается при гипотиреозе.
  • Фармпрепараты и введение вакцин. Негативно отражаются на нейромедиаторных процессах, участвующих в формировании болевого восприятия.

Патогенез

Хронический болевой синдром, которым сопровождается фибромиалгия, обусловлен центральной сенситизацией — постоянным гипервозбуждением чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга. Повышенное возбуждение формируется как под действием поступающей с периферии болевой импульсации (травмы, периферические синдромы), так в результате нейрометаболических сдвигов на фоне дистресса, инфекции, гормональных расстройств.

Ведущая роль в патогенезе принадлежит серотонин- и норадренергическим нейротрансмиттерным системам. Установлено, что у больных уменьшена концентрация в крови серотонина, L-триптофана, норадреналина, в цереброспинальной жидкости снижен уровень 5-гидроксииндола — базового метаболита серотонина. Поскольку серотонин считается ответственным за хорошее настроение, то падение его уровня объясняет склонность пациентов с фибромиалгией к депрессивно-тревожным состояниям.

Симптомы фибромиалгии

Ведущий симптомокомплекс заболевания — постоянные диффузные боли по всему телу. Пациенты характеризуют болевой синдром как «чувство, что болит везде», «постоянное ощущение, что простужен», «жжение во всем теле». Боли сопровождаются сенсорными феноменами: покалыванием, онемением, «беганием мурашек», особенно выраженными в конечностях. Иногда фибромиалгия протекает с периодическими артралгиями.

Читайте также:
Лечение стеноза позвоночного канала: описание способов

Характерна повышенная утомляемость, максимально проявленная по утрам, менее выраженная днём и несколько нарастающая к вечеру. Усилить болевой синдром и чувство усталости способно даже незначительное увеличении физической нагрузки, а также длительное отсутствие активности. Нарушения сна представлены сложностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, отсутствием бодрости после достаточного по времени периода сна. Типичным симптомом является чувство разбитости, усталости после сна. Ощущение недосыпа присутствует даже после периода сна продолжительностью 9-10 часов, сопровождается утренней скованностью в теле.

В 30-60% случаев фибромиалгия сочетается с психическими расстройствами. Наиболее типичны генерализованное тревожное состояние, депрессия. У многих пациентов возникают лёгкие нарушения когнитивной сферы: ухудшение памяти, снижение способности к концентрации, невнимательность. Больные зачастую описывают их как «туман в голове», мешающий сосредоточиться.

Характерная симптоматика фибромиалгии в большинстве случаев сочетается с другими проблемами: головными болями по типу мигрени, синдромом беспокойных ног, дискинезией желудочно-кишечного тракта, расстройствами мочеиспускания. Хронические боли, нарушенный сон отрицательно отражаются на трудоспособности больного, осложняют его повседневную жизнь, снижают её качество.

Диагностика

Фибромиалгия диагностируется преимущественно по клиническим данным после исключения органического генеза боли. В комплексное обследование входят:

  • Опрос пациента. Позволяет определить основные жалобы, их характер, давность заболевания, сопутствующую патологию. В качестве диагностического скрининга используется опросник FiRST, чувствительность которого находится на уровне 90,5%, специфичность — 85,7%. Опросник содержит 6 пунктов, положительный ответ на 5 вопросов свидетельствует о наличии фибромиалгии.
  • Оценку неврологического статуса. Статус соответствует норме. Отмечается астенизация пациента, при исследовании когнитивных функций — затруднение концентрации внимания.
  • Исследование триггерных точек. Известно 9 пар точек, болезненностью которых сопровождается фибромиалгия. Диагностическая пальпация должна проводиться с определённой равномерной силой надавливания, сочетаться со сравнительной пальпацией других участков.
  • Лабораторные анализы. Отсутствие воспалительных изменений общего анализа крови, повышения маркеров аутоиммунной патологии (С-реактивного белка, РФ, антинуклеарных антител, АСЛ-О) позволяет исключить ревматический характер заболевания. Отмечается снижение концентрации L-триптофана, серотонина в сыворотке крови.
  • Томография. Компьютерная томография, МРТ головного мозга не выявляют морфологических изменений, исключают внутричерепную гипертензию, церебральные опухоли, медленные инфекции ЦНС, дегенеративные процессы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с миозитом, дерматомиозитом, гиперкальциемией, неврастенией, истерическим неврозом, соматоформными расстройствами, онкологическими процессами. При постановке диагноза «фибромиалгия» врачи могут ориентироваться на следующие диагностические критерии:

  • Боль в четырёх квадрантах тела с присутствием в грудной клетке и/или позвоночнике, длящаяся не менее 3-х месяцев.
  • При пальпации боль возникает в 11 из 18 триггерных точек.
  • Наличие повышенной утомляемости.
  • Характерные нарушения сна.
  • Затруднения при необходимости сосредоточить внимание.
  • Утренняя скованность.
  • Депрессивный, тревожный фон настроения.
  • Влияние заболевания на качество жизни.

Лечение фибромиалгии

Терапия осуществляется неврологом или алгологом, требует комплексного подхода, сочетания нескольких методик. Среди применяемых методов лечения выделяют немедикаментозные и медикаментозные.

  • Когнитивно-поведенческая психотерапия. Позволяет выработать у пациента позитивный взгляд на жизнь, уменьшить тревожность, поднять фон настроения.
  • Лечебная физкультура. Доказано, что умеренные физические нагрузки способствуют уменьшению боли, регрессу симптоматики заболевания на период до года и дольше.
  • Прочие методики: БОС-терапия, акупунктура, водолечение, гипнотерапия. Показали среднюю эффективность в купировании болевого синдрома. Могут использоваться как дополнение к базовой терапии.
  • Антидепрессанты. Эффективны в отношении фибромиалгии и сопутствующей депрессии, улучшают сон. Доказанной эффективностью обладает амитриптилин, ингибиторы захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин).
  • Антиконвульсанты, являющиеся производными ГАМК (прегабалин). На фоне лечения отмечается существенное снижение болевой симптоматики, нормализуется сон, повышается общая активность больного.
  • Центральные анальгетики (трамадол). Применяются для купирования острой боли. Анальгезирующий эффект трамадола потенцирует его приём совместно с парацетамолом. Выражены побочные эффекты (головокружение, слабость, тошнота), длительный курс лечения вызывает привыкание.
  • Местные анестетики (лидокаин). Используются в рамках курсового лечения в виде инфузий. При местном введении в триггерные точки оказывают локальный и общий обезболивающий эффект.
Читайте также:
Сбить температуру уксусом - особенности лечения

Прогноз и профилактика

Фибромиалгия является хронической патологией. Регулярное комплексное лечение способно уменьшить болевой синдром на 30-50%, нормализовать сон, снизить тревожность и депрессию, повысить работоспособность и качество жизни больных. Лучшей профилактикой болезни является позитивный жизненный настрой, доброжелательный взгляд на происходящие события, забота об окружающих в противовес чрезмерной сосредоточенности на внутренних ощущениях. Люди, развившие в себе такое отношение к жизни, защищены от вероятности заболевания даже при наличии генетической предрасположенности.

Фибромиалгия причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Фибромиалгия — это разновидность миалгии, патологического перенапряжения мышечных волокон, которое сопровождается острым болевым синдромом, повышенной чувствительностью и скованностью тела. Возможно повышение температуры тела, озноб, утомляемость и другие признаки. Сопровождается вегетативными расстройствами, нарушениями сна, стрессовыми состояниями и тревожностью. Чтобы избавиться от боли, необходимо своевременно поставить диагноз и начать лечение у одного из профильных специалистов (невролог, травматолог, психиатр, ревматолог).

Симптомы фибромиалгии

Болезнь наблюдают преимущественно у молодых людей в возрасте 25-35 лет, у детей возникает крайне редко. Больше всего подвержены женщины из-за чувствительной психики и склонности к стрессам. Хроническое течение патологии сопровождается регулярными обострениями. Характерные симптомы:

  • диффузный болевой синдром (смешанного типа и локации), возникающий в разных частях тела;
  • снижение боли в тёплой месте, усиление — в холодном;
  • внезапные проявления боли при естественных движениях;
  • повышенная чувствительность в области шеи, затылка, колена;
  • скованность движений, преимущественно по утрам;
  • повышенная усталость, чувство утомления даже после сна;
  • дискомфортные ощущения (онемение, покалывание, жжение кожи);
  • уплотнения в зоне колен, стоп и кистей рук;
  • болезненные судороги и спазмы конечностей по ночам;
  • перепады артериального давления;
  • панические атаки, раздражительность, необоснованная агрессия;
  • бледность кожи пальцев рук (синдром Рейно);
  • неконтролируемая подвижность ног;
  • снижение работоспособности и концентрации внимания.
Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 20 Октября 2021 года

Содержание статьи

Причины

  • Нарушения функций периферической и центральной нервных систем;
  • острые и хронические травмирования (у спортсменов, танцоров, рабочих);
  • сбои гормонального фона и работы эндокринной системы;
  • регулярное пребывание в состоянии психоэмоционального напряжения;
  • инфекционные и воспалительные процессы в организме;
  • злоупотребление сильнодействующими препаратами;
  • аллергическая реакция на вакцинацию;
  • дефицит питательных веществ в крови;
  • сдавливание нервных и мышечных волокон;
  • слабое кровоснабжение головного мозга;
  • патологические расстройства сосудов.

Стадии развития фибромиалгии

Болезнь развивается постепенно, но при отсутствии лечения прогрессирует с усиленной скоростью, что приводит к осложнениям. Существует три стадии заболевания:

  1. Первая. Возникает постоянное чувство усталости, особенно в ногах, больной хочет спать в любое время суток, снижается работоспособность и иммунитет. Место поражения опухает и воспаляется, конечности периодически пронзает острая боль.
  2. Вторая. Болезненные ощущения появляются после пробуждения и обостряются к вечеру. Мышцы спазмируются и хорошо прощупываются, увеличивается отёчность. Пациент ощущает упадок сил и выносливости, возникает частое дыхание и сердцебиение.
  3. Третья. Болевой синдром проявляется в состоянии покоя и напряжения, больному сложно выполнять элементарные физические упражнения. На теле прощупываются воспалённые сухожилия и мышцы, развивается атрофия и снижение рефлексов.

Разновидности

Врачи классифицируют болезнь на два типа — первичную и вторичную. Оба вида отличаются этиологией, симптомами и последствиями.

Первичная фибромиалгия

Характерный признак — диффузный болевой синдром, т. е., плавающая боль, способная проявиться в беспорядочном направлении. На протяжении болезненности дискомфорт может возникать в области головы, шеи, плеч, рук и ног, спины, грудной клетки. Из-за того, что отсутствует чёткая направленность, пациенту кажется, что болит всё тело. Усиление симптомов происходит при переохлаждении, смене погоды, длительных нагрузках, нервных потрясениях. Первичная форма продолжается 4-6 месяцев, сочетается с вегетативными расстройствами и не зависит от патологий организма.

Читайте также:
Амилоидоз почек: лечение, симптомы, причины, прогноз

Вторичная фибромиалгия

Форма заболевания, для которой характерна конкретная локализация боли. Больше всего вторичному типу подвержены мужчины, спортсмены и рабочие тяжёлого производства. Причины возникновения:

  • интенсивные физические нагрузки;
  • спортивная перенагрузка;
  • поднятие тяжестей;
  • ненормированный режим дня;
  • нарушения сна.

Диагностика

Чтобы определить степень распространения патологии, врач при помощи пальпации исследует точки на теле:

  • лоб, шея, затылок;
  • плечи, лопатки, ключицы;
  • локтевой сгиб руки;
  • ягодичный квадрат;
  • икроножная зона.

Дополнительно назначают анализы крови и мочи на содержание мочевой кислоты, ферментов, кровяных тел, белка и минералов. Биохимия крови показывает наличие патологических процессов в сосудах и нервных волокнах. Из инструментальных методов диагностики используют:

  • УЗИ сосудов, сухожилий, мышц;
  • компьютерная томография;
  • МРТ головы;
  • электронейромиография.

В сети клиник ЦМРТ доступны все способы диагностировать проблему:

Фибромиалгия: когда болит «всё»

Поделиться:

Практически каждый человек испытывал боли в мышцах, не связанные с нагрузками или травмами: то там потянуло, то здесь вступило. Такие мышечные боли называют миалгиями. Самая распространенная их разновидность — фибромиалгия. При фибромиалгии иногда кажется, что болит буквально «всё».

Симптомы

Фибромиалгия — это симметричная мышечно-скелетная боль, носящая хронический характер. Название происходит от латинского слова fibro — «волокно» и греческих myo — «мышца», algos — «боль».

Пациенты с фибромиалгией кроме того что мучаются от хронической, преимущественно симметричной боли во всем теле, часто страдают депрессией, плохо засыпают и жалуются на хроническую усталость. Боль может возникать спонтанно, а может вызываться при нажатии на определенные болевые точки на теле.

Пациенты с этим заболеванием также могут жаловаться на онемение и покалывание в кистях и стопах, ощущение ползания мурашек. Могут быть боли в суставах. У трети пациентов встречается синдром «беспокойных ног» — непреодолимое желание двигать ногами в состоянии покоя. Пациенты говорят, что не отдыхают за ночь, чувствуют себя постоянно простуженными, «болит все тело».

Конечно же, все эти проявления болезни мешают наслаждаться жизнью и приводят к заметному снижению работоспособности. На работе и в семейной жизни возникают проблемы из-за постоянной утомляемости и плохого настроения.

Факторы риска и возможные причины

Чаще всего говорят о следующих факторах риска развития заболевания: Пол: известно, что женщины болеют фибромиалгией в 10 раз чаще. Возраст: обычно этой болезни подвержены люди трудоспособного возраста от 20 до 60 лет с пиком в 35 лет. Есть данные об увеличении частоты фибромиалгии у женщин средних лет, а также в период менопаузы. Наследственность: если кто-то из ваших кровных родственников страдает фибромиалгией, то у вас вероятность развития заболевания в 8 раз выше среднего.

Точных данных о причинах болезни нет. Считается, что запускать болезнь могут различные инфекции (например вирус Эпштейна – Барр, боррелиоз), гормональные нарушения (снижение функции щитовидной железы), вакцинация, а также психические травмы (например, стрессовая ситуация на работе) и физические повреждения (например, после дорожно-транспортного происшествия).

Трудности диагностики

Обычно диагноз устанавливается не сразу. К сожалению, если у вас есть вышеуказанные жалобы, то даже после консультации невролога, ревматолога и психиатра не всегда удается установить сразу правильный диагноз и получить адекватное лечение.

Читайте также:
Туннельный синдром

Все дело в том, что боли в спине и конечностях могут оказаться проявлением заболевания позвоночника, а боли в суставах — остеоартрозом. Депрессия и нарушения сна могут быть вызваны миллионом других причин, кроме фибромиалгии, и т. д. По сути, фибромиалгия — это диагноз исключения. Необходимо исключить множество неврологических, ревматологических и других болезней, чтобы уверенно поставить диагноз «фибромиалгия».

Обычно диагноз устанавливают все-таки ревматологи, реже неврологи. Однако заподозрить фибромиалгию может любой врач, обследующий пациента с вышеописанными жалобами и симптомами. Крайне важно, чтобы врач при осмотре обратил внимание на весь комплекс жалоб, а также на результаты обследований, которые не объясняют все эти жалобы и симптомы.

Читайте также:
Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, препараты

При подозрении на фибромиалгию врач проверит болезненность при нажатии в определенных точках на теле. Более 11 точек (всего обследуют 18 точек) при фибромиалгии будут болезненными. Далее пациенту предложат простое анкетирование (болевой индекс и шкала тяжести симптомов), которое поможет определиться с диагнозом. Диагноз устанавливается окночательно, если боли и другие симптомы продолжаются более 3 месяцев и нет другого заболевания, способного их вызвать.

Лечение

При лечении фибромиалгии важен комплексный подход. Особое внимание уделяют психологическому состоянию пациента (например, депрессии и тревоге). Из нелекарственных методов с успехом применяются поведенческая терапия и различные виды физических упражнений. К сожалению, часто приходиться прибегать и к лекарственным методам. Доказанной эффективностью обладают антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, милнаципрам), антиконвульсанты (прегабалин), миорелаксанты (циклобензаприн) и трамадол.

Фибромиалгия — непростой диагноз не только для пациента, но и для врача. Однако, несмотря на всю тяжесть симптомов, это заболевание не несет прямой угрозы жизни. Современные нелекарственные и лекарственные методы лечения помогут справиться с этой болезнью и вернуть вас к нормальной жизни.

Гайд по фибромиалгии

Фибромиалгия — это расстройство, характеризующееся широко распространенными мышечно-скелетными болями, которые сопровождаются усталостью, сонливостью, проблемами памяти и настроения. Исследователи полагают, что фибромиалгия усиливает болевые ощущения, влияя на то, как мозг обрабатывает болевые сигналы.

Иногда симптомы начинаются после физической травмы, операции, инфекции или значительного психологического стресса. В других случаях симптомы постепенно накапливаются с течением времени без какого-либо запускающего события.

Женщины более склонны к развитию фибромиалгии, чем мужчины. У многих людей, страдающих фибромиалгией, также возникают головные боли от напряжения, расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), синдрома раздраженного кишечника, беспокойства и депрессии.

Несмотря на отсутствия лечения фибромиалгии, различные лекарства могут помочь контролировать симптомы. Также могут помочь физические упражнения, релаксация и методики по снижению стресса.

Симптомы

  • Распространенная боль. Боль, связанная с фибромиалгией, часто описывается как тупая боль, которая продолжается в течение по крайней мере трех месяцев. Чтобы считаться широко распространенным, боль должна возникать с обеих сторон вашего тела и выше и ниже вашей талии.
  • Усталость. Люди с фибромиалгией часто просыпаются уставшими, хотя и сообщают о длительном сне. Сон часто нарушается болью, и у многих пациентов с фибромиалгией возникают другие нарушения сна, такие как синдром беспокойных ног и апноэ во сне.
  • Когнитивные трудности. Симптом, обычно называемый «фиброзным туманом», ослабляет способность сосредоточиться, обратить внимание и сконцентрироваться на когнитивных задачах

Фибромиалгия часто сосуществует с другими болезненными состояниями, такими как:

  • Синдром раздраженного кишечника
  • Мигрень и другие виды головных болей
  • Интерстициальный цистит или синдром болезненного мочевого пузыря
  • Нарушения височно-нижнечелюстного сустава

Причины

Врачи не знают, что вызывает фибромиалгию, но это, скорее всего, связано с рядом совокупных факторов:

  • Генетика. Поскольку фибромиалгия, как правило, протекает не у одного члена семьи, могут быть определенные генетические мутации, которые могут сделать людей более восприимчивым к развитию расстройства.
  • Инфекции. Некоторые заболевания вызывают или усугубляют фибромиалгию.
  • Физическая или эмоциональная травма. Фибромиалгия иногда может быть вызвана физической травмой, например автомобильной аварией. Психологический стресс также может вызвать это состояние.

Почему возникает боль?

Исследователи полагают, что повторная стимуляция нерва вызывает изменение мозга людей с фибромиалгией. Это изменение включает аномальное повышение уровня определенных химических веществ в мозге, которые сигнализируют о боли (нейротрансмиттеры). Кроме того, болевые рецепторы мозга, похоже, развивают своеобразную память о боли и становятся более чувствительными, то есть они могут чрезмерно реагировать на болевые сигналы.

Читайте также:
Понос у грудничка – что делать?

Факторы риска

Факторы риска фибромиалгии:

  • Ваш пол. Фибромиалгия диагностируется чаще у женщин, чем у мужчин.
  • История семьи. Вы можете быть более склонны к развитию фибромиалгии, если у родственника есть это заболевание.
  • Другие расстройства. Если у вас остеоартрит, ревматоидный артрит или волчанка, это может повысить риск развития фибромиалгии.

Осложнения

Боль и недосыпание, связанные с фибромиалгией, могут повлиять на способность функционировать дома или на работе. Негативные эмоции в связи с часто неправильно понимаемым состоянием могут привести к депрессии и тревоге, связанной со здоровьем.

Диагностика

Диагноз фибромиалгии может быть поставлен, если у человека была широко распространенная боль в течение более трех месяцев — без какого-либо основного заболевания, которое могло бы вызвать боль.

Анализы крови

Не существует лабораторного теста для подтверждения диагноза фибромиалгии, но врач может назначать сдать анализ крови, чтобы исключить другие заболевания, которые могут иметь аналогичные симптомы. Анализы могут включать:

  • Полный анализ крови
  • Скорость оседания эритроцитов
  • Циклический цитруллинированный пептидный тест
  • Ревматоидный фактор
  • Функциональные тесты щитовидной железы

Лечение

Как правило, лечение фибромиалгии включает в себя как медикаментозное лечение, так и уход за собой. Акцент делается на минимизации симптомов и улучшении общего состояния здоровья. Ни одно лечение не работает для всех симптомов.

Лекарственные препараты

Лекарства могут помочь уменьшить боль при фибромиалгии и улучшить сон.

  • Обезболивающие Могут быть полезны безрецептурные болеутоляющие средства, такие как ацетаминофен (Tylenol, др.), Ибупрофен (Advil, Motrin IB, др.) Или напроксен натрий (Aleve, др.). Врач может выписать обезболивающее, отпускаемое по рецепту, такое как трамадол (Ultram). Прием опиодных анальгетиков не рекомендуется, потому что они могут привести к зависимости и даже усилить боль с течением времени.
  • Антидепрессанты. Дулоксетин (Cymbalta) и милнаципран (Savella) могут помочь облегчить боль и усталость, связанные с фибромиалгией. Врач может назначить амитриптилин или миорелаксант циклобензаприн, чтобы способствовать сну.
  • Противосудорожные препараты. Лекарства, разработанные, чтобы лечить эпилепсию, часто полезны в уменьшении определенных типов боли. Габапентин (нейронтин) иногда помогает уменьшить симптомы фибромиалгии, в то время как прегабалин (лирика) был первым препаратом, одобренным FDA для лечения фибромиалгии.

Терапия

Разнообразные методы лечения могут помочь уменьшить влияние фибромиалгии на организм и вашу жизнь.

  • Физиотерапия. Физиотерапевт может научить вас упражнениям, которые улучшат вашу силу, гибкость и выносливость. Водные упражнения могут быть особенно полезны.
  • Трудотерапия. Профессиональный психотерапевт может помочь вам скорректировать свою рабочую область или то, как вы выполняете определенные задачи, которые будут вызывать меньшее напряжение в вашем теле.
  • Консультирование. Разговор с консультантом может помочь укрепить вашу веру в свои способности и научить вас, как справляться со стрессовыми ситуациями.

Изменение образа жизни и привычек

Изменение образа жизни имеет решающее значение в лечении фибромиалгии. Вот несколько советов:

  • Снизьте стресс. Разработайте план, чтобы избежать или ограничить перенапряжение и эмоциональный стресс. Выделяйте себе время на отдых каждый день. Но постарайтесь не менять свою рутину полностью. Люди, которые уходят с работы или прекращают свою деятельность, обычно чувствуют себя хуже, чем те, кто остается активным. Попробуйте методики по управлению стрессом, например дыхательные упражнения или медитацию.
  • Высыпайтесь. Поскольку усталость является одной из основных характеристик фибромиалгии, важно высыпаться. Помимо достаточного количества сна, придерживайтесь хороших привычек: ложитесь спать и вставайте в одно и то же время каждый день и ограничивайте дневной сон.
  • Регулярно занимайтесь спортом. Сначала упражнения могут усилить вашу боль. Но если делать это постепенно и регулярно, то физические упражнения часто помогают уменьшить симптомы. Упражнения могут включать ходьбу, плавание, катание на велосипеде и аквааэробику. Физиотерапевт может помочь вам разработать программу домашних упражнений. Также полезны растяжка, хорошая осанка и упражнения на расслабление.
  • Будьте умеренны. Держите свою активность на оптимальном уровне. Если вы делаете слишком много в свои «хорошие» дни, у вас может быть больше «плохих» дней. Умеренность означает не переусердствовать в «хорошие» дни, но также это означает, что вы не должны ограничивать себя или делать слишком мало в дни, когда симптомы усиливаются.
  • Поддерживайте здоровый образ жизни. Ешьте здоровую пищу. Ограничьте потребление кофеина. Делайте то, что вам нравится и доставляет удовольствие каждый день.
Читайте также:
Гипоплазия: признаки, профилактика и лечение

Альтернативная медицина

Дополнительные и альтернативные методы лечения боли и стресса не новы. Некоторые, такие как медитация и йога, практикуются в течение тысяч лет. Но в последние годы их использование стало более популярным, особенно у людей, страдающих хроническими заболеваниями, такими как фибромиалгия.

Некоторые из этих методов лечения, по-видимому, безопасно снимают стресс и уменьшают боль, а некоторые получают признание в традиционной медицине. Но многие практики остаются недоказанными, потому что они не были должным образом изучены.

  • Иглоукалывание. Акупунктура — это китайская медицинская практика, основанная на восстановлении нормального баланса жизненных сил путем введения очень тонких игл через кожу на разную глубину. Согласно западным теориям иглоукалывания, иглы вызывают изменения кровотока и уровня нейротрансмиттеров в головном и спинном мозге. Некоторые исследования показывают, что иглоукалывание помогает облегчить симптомы фибромиалгии, в то время как другие не показывают никакой пользы.
  • Мануальная терапия. Это один из старейших методов медицинской помощи. Массаж может снизить частоту сердечных сокращений, расслабить мышцы, улучшить диапазон движений в суставах и увеличить выработку естественных болеутоляющих веществ. Это часто помогает снять стресс и беспокойство.
  • Йога и Тай Чи. Эти практики сочетают медитацию, медленные движения, глубокое дыхание и расслабление. Оба были признаны полезными в контроле симптомов фибромиалгии.

Фибромиалгия: симптомы и лечение

Фибромиалгия — заболевание хронического характера, в результате которого поражается мышечная, соединительная и внесуставная мягкая ткань. Сопровождается болевым синдоромом, онемением и другими нарушениями.

На сегодняшний день существует целый ряд заболеваний, возникающих в результате негативного воздействия плохой экологии, малоподвижного образа жизни, неправильного питания. Ситуацию усугубляют постоянные стрессы, которым подвержен современный человек. Среди таких заболеваний можно выделить фибромиалгию – болезнь, которой наиболее подвержены люди среднего возраста, особенно женщины. Недуг проявляется в виде самых разнообразных симптомов, доставляющих больному сильный дискомфорт.

Причины фибромиалгии

В настоящее время точного перечня причин, которые могли бы спровоцировать развитие данного заболевания, не существует. Тем не менее, можно отметить несколько факторов, являющихся предпосылкой для возникновения заболевания:

  • Длительные нарушения сна (в частности, нарушение фазы глубокого сна). В данной фазе гипофизом в организм выделяется гормон соматропин. Снижение уровня соматропина в результате длительных нарушений сна ведет к патологиям мозговых волн, что и является предпосылкой развития фибромиалгии.
  • Наличие в организме инфекционных процессов (вирус герпеса, цитомегаловирус).
  • Травмы, которые могут носить как острый, так и хронический характер.
  • Нарушения работы щитовидной железы, приводящие к гормональному дисбалансу в организме.
  • Хронические депрессии и частые стрессы.
  • Длительные болевые ощущения, вызванные тем или иным заболеванием.
  • Считается, что причиной развития фибромиалгии может служить и генетическая предрасположенность, однако, это пока не доказано.

Симптомы фибромиалгии

  • Основным признаком заболевания считается болевой синдром. Причем больные жалуются на боли в самых разных частях тела. То есть болевые ощущения не имеют какой – либо определенной локализации, могут проявляться одновременно и в нижней, и в верхней частях тела, и справа, и слева. Болевые ощущения имеют длительный характер, то есть беспокоят больного на протяжении более 3 месяцев. Часто боль усиливается после выполнения каких – либо привычных действий, умеренной физической активности. А вот массаж, отдых, нахождение в теплом помещении, напротив, снимают боль, хотя и на непродолжительное время. При этом следует учесть, что после слишком длительного отдыха болевые боли могут стать интенсивнее.
  • В определенных точках организма отмечается повышенная чувствительность. К таким участкам относятся: затылок, верхние отделы позвоночника, внутренняя часть коленного сустава.
  • Ухудшение подвижности. Особенно ярко данный симптом проявляется в утренние часы, однако, небольшая скованность может возникать и в течение дня.
  • Повышенная утомляемость. Больной жалуется на постоянную усталость, которая не проходит даже после отдыха (иногда наоборот, больной просыпается еще более уставшим, чем перед сном).
  • Неприятные ощущения в тех или иных частях тела (особенно, в области конечностей). Проявляются такие ощущения в виде жжения, покалывания.
  • Ощущение отека в области коленей и кистей рук.
  • Нарушения сна. Сон чуткий, не дает ощущения восстановления сил.
  • Головные боли, иногда весьма интенсивные.
  • Неприятные (иногда болезненные) ощущения в ногах, судороги, тяжесть.
  • Синдром Рейно. Чаще всего проявляется в виде онемения пальцев.
  • Психические расстройства, проявляющиеся в виде болей в области внутренних органов, без каких – либо причин, которые могли бы их вызвать.
  • Частые депрессии, нарушения внимания, памяти.
Читайте также:
Когда нужны антибиотики при кашле у детей

Диагностика и лечение фибромиалгии

Прежде чем назначить лечение, врач-невролог должен точно диагностировать заболевание. Сложность заключается в разнообразии признаков заболевания, которые у каждого больного проявляются по-разному. Таким образом, на основании одной лишь клинической картины нельзя точно установить наличие фибромиалгии. Для этого существует ряд других мер:

  • Визуальный осмотр. На приеме терапевта, врач оценивает состояние определенных точек на теле больного, а так же осматривает его кожу, ногти, позвоночник, суставы.
  • Лабораторные анализы (общий анализ крови, анализ на СОЭ, тесты на антитела).
  • Исследования щитовидной железы.

После постановки диагноза врач назначает лечение, которое, как правило, включает в себя комплекс мер: соблюдение особого образа жизни и курс приема лекарств.

Соблюдение особого образа жизни

  • Для больного разрабатывается специальный комплекс упражнений (упражнения на растяжку мышц, плавание, водные упражнения, прогулки, занятия на беговой дорожке). С течением времени интенсивность и длительность физической нагрузки увеличивается.
  • Хорошо помогает и рефлексотерапия. Данные процедуры способствуют укреплению мышц, снимают напряжение.
  • При лечении фибромиалгии очень важно нормализовать сон. Для этого больной должен соблюдать некоторые правила (отказаться от употребления кофе и алкогольных напитков за несколько часов до сна, ограничить употребление жидкости и тяжелой пищи перед сном, установить режим сна и бодрствования и четко придерживаться его, создать в спальне комфортный микроклимат, то есть поддерживать оптимальную влажность воздуха и температуру).
  • Необходимо пересмотреть свой рацион питания. Следует отдавать предпочтение продуктам с богатым содержанием клетчатки, витаминов и микроэлементов. А вот употребление жирной пищи следует ограничить (за исключением продуктов, содержащих Омега-3 жирные кислоты).
  • Избегайте стрессов. Люди, страдающие фибромиалгией склонны испытывать стресс намного чаще, нежели здоровый человек. Для успешного выздоровления рекомендуется оградить себя от стрессовых ситуаций, а если это невозможно, следует прибегать к определенным расслабляющим процедурам, таким как массаж, медитация.

Медикаментозное лечение

В зависимости от клинической картины заболевания врач может назначить больному прием следующих групп препаратов:

  • Средства против судорог. Их прием позволяет расслабить нервные клетки, снять болевые ощущения, улучшить сон. Тем не менее, есть и побочные эффекты, например, снижение концентрации, внимания.
  • Антидепрессанты, способствующие снятию стресса, тревожных ощущений. Дозировка препаратов данной группы при лечении фибромиалгии, как правило, ниже, чем при лечении затяжных депрессий.
  • Снотворные препараты, улучшающие продолжительность и качество сна.
  • Обезболивающие средства для снятия интенсивных болевых ощущений.

В дополнение к основному лечению врач нередко назначает и альтернативные методы, например, мануальную терапию, иглоукалывание.

Профилактика фибромиалгии

Для того чтобы сократить вероятность возникновения и развития заболевания необходимо придерживаться здорового образа жизни, избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок.

Читайте также:
Кашель у ребенка без температуры: причины, лечение

Межреберная невралгия – одно из серьезных неврологических заболеваний. Ее опасность состоит в том, что она поражает людей самых разных возрастов,может возникать у внешне здорового человека и быть причиной сердечных заболеваний. Читать дальше.

Бессонница по ночам, так или иначе, знакома каждому. Это заболевание, истощающее организм и приводящее порой к катастрофическим последствиям. Почему оно возникает и можно ли излечиться от этого недуга? Читать дальше.

Фибромиалгия

Фибромиалгия — это комплексное расстройство, для которого характерны разлитая костно-мышечная боль, наличие специфических болезненных точек, бессонница, депрессивные состояния, ощущение усталости и скованности. Это заболевание отличается сложностью диагностирования из-за болевых ощущений во всём теле. По статике заболеванием страдает около 4% населения. Такие пациентыне живут привычной жизнью, поскольку её качество существенно снижается. В основном это женщины среднего возраста.

Если вы не знаете, что такое фибромиалгия и как её лечить, но симптомы, которые вы испытываете, похожи на описанные в этой статье, обращайтесь в Клинику боли ЦЭЛТ. Лечение фибромиалгии в Москве — одно из направлений нашей деятельности, и в нём мы добились существенных успехов.

Причины возникновения

Причины, по которым возникает фибромиалгия на данный момент точно не установлены. Ранее это заболевание относили к воспалительным или психиатрическим, однако современные исследования выявили, что оснований утверждать подобное нет: воспалительные процессы при фибромиалгии не обнаружены, а депрессивные состояния могут появиться вследствие неё.

Современные исследования позволили выявить повышенный уровень нейротрансмиттера и фактора роста нервов в спинномозговой жидкости у пациентов, которые страдают от этого заболевания. Помимо этого, имеются предпосылки для того, чтобы предположить у них гиперчувствительность центральной нервной системы и нарушения восприятия боли.

  • Первичная консультация – 4 000
  • Первичная консультация заведующего Клиникой боли – 4 500

Записаться на прием

Симптомы фибромиалгии

Проявления фибромиалгии включают в себя следующее:

  • Стоимость: 11 000 руб.
  • Продолжительность: 15-30 минут
  • Госпитализация: 2 часа в стационаре
  • распространённые болевые ощущения во всём теле, нередко симметричные;
  • нарушения сна, отсутствие ощущения свежести после восстановления;
  • ощущение скованности по утрам;
  • перепады температуры тела;
  • возникновение судорог и спазмов;
  • сложности с концентрацией внимания и памяти;
  • психические отклонения, резкая перемена настроения.

Диагностика фибромиалгии

Если вы не знаете, к какому врачу обращаться при фибромиалгии, приезжайте в Клинику боли ЦЭЛТ. У нас работают специалисты-алгологи, которые имеют большой опыт лечения различных болевых синдромов, в том числе и данного заболевания. Они поставят диагноз и предложат план лечения. При необходимости будут подключены специалисты смежных специальностей — неврологи и ревматологи, иммунологи, а также психотерапевты и психиатры.

К сожалению, на сегодняшний день не разработано специальных диагностических методов, позволяющих сразу поставить диагноз «фибромиалгия». Поэтому наши специалисты проводят ряд исследований, который позволяет исключить другие заболевания, для которых характерна схожая симптоматика. Для этого проводятся лабораторные тесты, направление на определение:

  • уровня глюкозы;
  • уровня эритроцитов;
  • ревматоидного фактора;
  • скорости оседания эритроцитов;
  • уровня пролактина и кальция.

Наши врачи

Лечение фибромиалгии

Лечение фибромиалгии затруднено в связи с отсутствием данных о причинах этого заболевания, поэтому все усилия наших специалистов направлены на подавление его симптоматики и последствий: болевых ощущений, депрессивных состояний, расстройств сна.

Лечение подбирается в индивидуальном порядке и учитывает выраженность болевых ощущений и состояние триггерных точек. В соответствии с этим подбирают:

  • медикаментозное лечение: применение малых доз антидепрессантов, антиэпилептических препаратов, бензодиазепинов, болеутоляющих средств;
  • немедикаментозное лечение: лечебная физкультура, физиотерапия, лёгкий массаж, психотерапия.

Жизнь без боли возможна, если вы обращаетесь в ЦЭЛТ!

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: