Гнойный мастит операция


Гнойный мастит - возможно ли лечение без операции?

По статистике гнойный мастит относится к распространенным инфекционным заболеваниям молочной железы. О нем знает практически каждая женщина. Сталкиваются представительницы прекрасного пола с ним преимущественно в период лактации. Рассмотрим нарушение подробно, выделим формы, причины и способы терапии.

Гнойный мастит - симптомы

Чтобы исключить вовремя заболевание и обратиться за необходимой медицинской помощью, женщина должна знать признаки гнойного мастита. Стоит отметить, что симптомы нарушения напрямую зависят от стадии процесса: серозная, инфильтративная, гнойная. При первой отмечаются:

  • болезненность и тяжесть в железе;
  • повышение температуры тела до 38, озноб;
  • увеличение железы в размере;
  • гиперемия кожи.

При переходе заболевания в стадию инфильтрации в железе отмечается образование - плотное на ощупь, не вызывающее боли при пальпации. Отличительной чертой является отсутствие четких границ, так называемых участков размягчения. При нарастании симптоматики, осложнении процесса лактостазом (нарушение оттока грудного молока), температура тела повышается, - становится более 38, уплотнение вызывает чувство боли, формируется в четкое образование, в центре которого имеется размягченная область. В некоторых случаях может фиксироваться образование нескольких абсцессов, напоминающих соты (инфильтративно-абсцедирующая форма).

Гнойный лактационный мастит

Врачи отмечают, что такая форма нарушения, как гнойный мастит, при грудном вскармливании фиксируется чаще. При этом, в большинстве случаев дело с ним имеют женщины впервые родившие малыша. Среди главной причины развития такого явления называют лактостаз и несвоевременное его лечение. Развитие заболевания отмечается спустя 2-3 недели с момента родов. Признаками заболевания являются:

  • чувство распирания и отечность железы;
  • покраснение груди;
  • увеличение бюста в размере;
  • высокая температура.

Нелактационный гнойный мастит

Эта форма гнойного мастита характеризуется отсутствием выраженной симптоматики, клинической картины. При этом врачи на вопрос о том, как определить гнойный мастит, отвечают, что на первый план выходит само основное заболевание, - карбункул или фурункул. Это и провоцирует воспаление гнойного характера в самой железе. Встречается такая форма в 4 раза реже лактационной. Провокационными факторами его развития являются:

  • травмированные молочной железы;
  • гнойно-воспалительные заболевания (микробная экзема, карбункул, фурункул);
  • мастопатия;
  • доброкачественные образования в груди (фиброаденома, папиллома молочных протоков);
  • злокачественные процессы;
  • специфические инфекции молочной железы - туберкулез, актиномикоз.

Хронический гнойный мастит (нелактационный)

Такая форма нарушения, как хронический гнойный мастит, развивается в результате нерезультативного, местного лечения заболевания. Состояние и самочувствие женщины при этом удовлетворительное:

  • небольшое повышение температуры тела – 37,5;
  • наличие малоболезненного, небольшого уплотнения в груди;
  • увеличение железы в объеме;
  • воспалены и увеличены регионарные лимфоузлы.

Стадии гнойно-воспалительного процесса при мастите

Гнойный мастит не развивается одномоментно. Симптоматика нарастает постепенно. Врачи выделяют следующие стадии воспалительного процесса:

  • серозная;
  • инфильтративная;
  • гнойная.

Первая отмечается на ранних этапах формирования нарушения, - начинается через 2-4 дня от попадания инфекции в железу. Сначала женщина отмечает небольшой подъем температуры, что сопровождается слабой болезненностью в области груди, чувством распирания, увеличением ее в объеме. Непосредственно так начинается острый гнойный мастит. Симптоматика постепенно нарастает, в связи с проводимыми кормлениями грудью или сцеживаниями молока.

Спустя 2-3 дня в груди отмечается инфильтрат - область воспаления, с уплотнением, имеющим нечеткие границы. По мере прогрессирования образование увеличивается в размере, состояние женщины ухудшается. Лихорадочное состояние является неотъемлемым признаком нарушения. Со временем, при пальпации груди врачи говорят о флюктуации, - наличие в образовавшейся области воспаления гноя, что явно определимо. Начинается гнойная стадия.

Лактационная форма нарушения, как видно из названия, формируется исключительно в период грудного вскармливания. Если с этим типом заболеванием все понятно, то для того чтобы установить, почему постоянно воспаляется гнойный нелактационный мастит, врачи вынуждены провести комплексное обследование. Среди основных причин заболевания принято выделять:

  • физиологические – постклимактерический период, время полового созревания;
  • патологические – заболевания молочных желез, сопровождающиеся снижением защитных сил организма;
  • инфицирование послеоперационных ран на железе (после удаления опухоли);
  • травмы груди со сдавлением.

Гнойный мастит - лечение

Терапевтический процесс такого заболевания, как гнойный мастит, может быть проведен консервативным методом или радикально. Выбор способа лечения напрямую зависит от стадии нарушения, выраженности симптоматики, общего состояния пациентки, наличия или отсутствия хронических болезней. После выставления диагноза «острый гнойный мастит», что делать с ним медики определяют на основании полученных данных обследования. Терапия основана на использовании:

  • антибактериальных препаратов;
  • соблюдении режима кормления (при лактационной форме);
  • профилактических мероприятиях.

Гнойный мастит - операция

Оперативное вмешательство является главным методом терапии такого воспалительного процесса. Лечение гнойного мастита в поздней стадии проводится исключительно этим способом. Вскрытие гнойника происходит под общей анестезией. Удаление гнойного содержимого осуществляют с помощью небольшого прокола. При наличии одновременно нескольких очагов поражения, необходимо полостное рассечение, - хирург производит несколько разрезов, после чего осуществляет промывание полостей, накладывает швы. Операция может проводиться и методом дренирования - введение в абсцесс дренажа, отсасывание гноя и последующее промывание.

Лечение гнойного мастита без операции

Необходимо сказать, что такой вариант терапевтического воздействия допустим при серозной стадии. Когда же имеется бурная клиническая картина, с наличием инфильтративных образований, выставлен «гнойный мастит» - лечение без операции не осуществимо. Терапия путем принятия медикаментов, может быть осуществлена при лактационной форме, сопряженной с лактостазом. При этом назначают:

  • антибактериальные препараты - Осмапокс, Хиконцил, Флемоксин, Амотид;
  • антигистаминны – Супрастин;
  • ультразвуковую или УВЧ-терапию.

Гнойный мастит - лечение народными средствами

Когда у женщины отмечается гнойный мастит, лечение в домашних условиях трудно проводить. При этом, до момента обращения в клинику, назначения терапевтических препаратов, можно использовать народные методы, которые позволяют облегчить самочувствие, но не излечивают гнойный мастит. Среди таковых:

  1. Листья капусты белокочанной. Хорошо вымыв, обдав лист кипятком, чтобы тот пустил сок, прикладывают к пораженной железе. Проводят процедуру 3-4 раза в сутки, 7 дней.
  2. Лопуха свежий лист используют для обертываний груди по вышеописанному методу. Кроме того, сок растения может применяться и внутрь - 1 ложка столовая, 3 раза на день. Лечат так 1 неделю.
  3. Свеклу натирают, добавляют мед. Приготавливают кашеобразную мазь в пропорции 1 часть меда 2 части корнеплода. Используют в виде компрессов на ночь. Делают ежедневно, на протяжении 14 дней.
  4. Камфорным маслом смазывают воспаленную грудь, слегка массирующими движениями. Начинают применять с появлением симптомов, до их исчезновения.
  5. Испеченную луковицу смешивают с медом: 2 части лука 1 часть меда. Прикладывают на несколько часов, 3 раза на день, на 1-2 часа. Проводят 3-4 суток подряд.

Гнойный мастит при грудном вскармливании - лечение

Заболевание при лактации обусловлено нарушением оттока синтезируемого грудного молока. В таком случае терапия сводится к проведению регулярных сцеживаний. Осуществляют их каждые 3 часа. При этом мам интересует вопрос, касающийся того, можно ли кормить ребенка при мастите гнойном. Когда имеется инфильтрат, заболевание вызвано наличием инфекционного очага в организме, давать малышу сцеживаемое молоко запрещено. Врачи рекомендуют переводить на искусственное вскармливание. В исключительных случаях допускается использование грудного молока, которое подвергают температурной обработке.

Статьи по теме:
Внутрипротоковая папиллома молочной железы - причины, симптомы и лечение

В заключении указано «внутрипротоковая папиллома молочной железы», а что это, как проявляется болезнь, из-за чего образуется, не знаете? Читайте статью, подробно рассматривающую нарушение, способы и методы терапии, возможные осложнения, народные рецепты лечения.

Фиброзно-кистозная мастопатия – лучшие способы лечения

Фиброзно-кистозная мастопатия – это доброкачественное образование, которое появляется в молочных железах. Данная статья знакомит с причинами появления недуга, симптомами его проявления и особенностями лечения.

Болезнь Педжета – как вовремя выявить рак и что делать дальше?

Болезнь Педжета является спутником злокачественных образований в груди. Более 95 % пациенток с опухолевидными изменениями в железе страдают от нее. Ознакомьтесь с разновидностями патологии, стадиями, особенностями процесса лечения.

Рак молочной железы – как вовремя заметить онкологию?

Рак молочной железы долго не дает симптоматики, из-за этого диагностируется поздно. Некоторые женщины не придают значения временным болям в груди. Читайте подробнее о данном заболевании, его симптомах и формах, чтобы вовремя обратиться к врачу.

womanadvice.ru

Когда показана и как проводится операция при мастите

Мастит (грудница) – это гнойное воспаление молочной железы, часто в период лактации, особенно, в первые месяцы после родов. Возникает вследствие наступления лактостаза (застоя молока в молочных протоках), заражения патогенными микробами, общего ослабления организма и по другим причинам. Требует медикаментозного или хирургического лечения, иначе может привести к сепсису и некротизации тканей грудной железы.

Причины и симптомы мастита

Чаще всего мастит возникает в период лактации, когда на молочные железы возлагается повышенная нагрузка, происходит выделение молока. Лактостаз вызывает воспаление и его признаки похожи на симптомы мастита: боль и тяжесть в груди, чувство распирания. Однако, при лактостазе нет воспаления, и он проходит, если правильно опорожнить грудь от молока, даже если эта процедура вызывает болезненные ощущения. При мастите кожа краснеет в области воспаления, начинается отёк, повышается температура.

Основные причины мастита:

  • лактостаз, застой и скисание молока в протоках;
  • недостаточное сцеживание, слабые действия младенца при грудном вскармливании;
  • заражение патогенными микробами (стафилококки, стрептококки и другие), которые проникают из внешней среды через бельё, от других людей;
  • трещины сосков, которые возникают из-за неправильного кормления, ослабленного иммунитета.

Нелактационный мастит появляется у некормящих женщин из-за гнойных очагов (фурункулы или карбункулы при глубокой стафилодермии), нарушенного гормонального баланса, новообразований в грудной железе, в результате травматического воздействия. Так же требует наблюдения у гинеколога, маммолога, эндокринолога, хирурга или других профильных специалистов, которые могут назначить оперативное лечение.

Симптомы мастита:

  • набухание, уплотнение молочной железы, чувство тяжести;
  • воспаление, покраснение кожи;
  • болезненные прикосновения, невозможность сцедить молоко;
  • гиперемия, переполнение кровеносных сосудов в груди;
  • изменившиеся выделения из сосков, с примесью сукровицы или гноя;
  • увеличение лимфатических узлов в подмышечных впадинах;
  • повышение температуры, озноб, лихорадка.

Без своевременного лечения мастит в течение 3-5 суток может перейти в тяжёлую стадию, которая угрожает заражением крови, гипертермией, очень высокой температурой.

  1. Серозный мастит (абсцедирующий) – начальная стадия с отдельным очагом воспаления, при которой возможно болезненное сцеживание молока, ареолы сосков становятся более плотными, температура повышается незначительно.
  1. Инфильтративный (очаговый или диффузный) – образуется обширное гнойное скопление, грудь становится очень болезненной, напряжённой, увеличивается в размерах, ухудшается общее самочувствие.
  1. Деструктивный (флегмонозный) – в острой стадии мастита локальная боль распространяется дальше, прилежащие ткани наполняются гноем, резко повышается температура. Наступает общая интоксикация организма, женщина ощущает слабость, сонливость, отсутствие аппетита.

При отсутствии рациональной терапии абсцесс с очерченными границами распространяется в мягких тканях и принимает инфильтративную форму. Это приводит к возникновению флегмоны – острому гнойному воспалению подкожных тканей без локализованных очертаний.

Без врачебного вмешательства абсцесс в пиогенной оболочке переполняется гнойным экссудатом и может излиться наружу или во внутренние структуры, что приводит к серьёзным осложнениям. Поэтому хирургическое иссечение гнойной капсулы позволяет радикально остановить процесс воспаления и предотвратить заражение прилегающих тканей.

При инфильтративной форме мастита необходимо удалить весь пальпируемый инфильтрат, чтобы остались только здоровые ткани. Поражённые участки рыхлые и отёчные, тусклые, с сероватым оттенком. Не кровоточат при рассечении, не считая кровотечения из проходящих крупных сосудов. В результате успешной некрэктомии (удаление нежизнеспособных тканей) извлекаются все болезнетворные части, появляется капиллярное кровотечение.

Внимание! При мастите следует соблюдать строгие правила кормления и сцеживания: обязательно опорожнять грудные железы от молока, чтобы не происходило застоя. Молоко из больной груди следует утилизировать, из здоровой – кипятить и давать младенцу из бутылочки с соской. При необходимости прекратить лактацию используют специальные препараты (гестагены, эстрогены, которые действуют на пролактин, препараты спорыньи каберголин или бромкрептин – только по назначению врача).

В каких случаях показано хирургическое лечение

Лечение мастита на первой стадии проводится с помощью антибиотиков, которые употребляют внутривенно, перорально или при местном введении. При выраженном нагноении необходимо вскрытие и дренирование гнойника, операция проводится в условиях стационара при полном обезболивании.

Во время лактации необходимо производить полное сцеживание молока руками или молокоотсосом, чтобы не допустить скопления патогенной среды. Возобновление грудного вскармливания возможно только при нормальных лабораторных анализах (крови, мочи) и заживлении прооперированной груди (через две недели).

При длительной антибиотикотерапии необходима дополнительная консультация врача, чтобы исключить негативное воздействие на ребёнка. Для безболезненного проведения процедуры используют местные болеутоляющие средства (дротаверин, новокаин).

Показания к операции при гнойном мастите:

  • отсутствие положительных результатов от медикаментозного лечения;
  • стремительное ухудшение состояния пациентки, резкое повышение температуры;
  • острая форма заболевания, угроза разрыва гнойника, заражения крови.

Перед операцией проводят необходимые диагностические мероприятия: сдают анализы крови и мочи, делают ультразвуковое исследование. Выявляют противопоказания и возможные аллергические реакции на используемые лекарства.

Техника выполнения операции

Хирургическое лечение мастита включает в себя вскрытие и дренирование гнойной полости под общим наркозом. Техника выполнения зависит от локализации гнойного участка и физиологических особенностей пациентки.

В простых случаях, когда локализованная гнойная капсула расположена близко к поверхности, возможна операция без разрезов под местной анестезией. Тогда выполняют прокол и выведение экссудата наружу, далее этот участок промывают антисептическим раствором и применяют антибиотики.

  • Поверхностный мастит – гнойное образование находится близко под кожей, легко прощупывается. Врач выполняет радиальные разрезы по направлению от ареолы соска к краям груди, рассекая кожу и подкожную клетчатку. Вскрывает гнойную капсулу и выводит содержимое наружу.
  • Внутригрудной мастит – гнойные скопления расположены между долями молочной железы, которые врач раздвигает после радиальных разрезов. После выведения гнойной жидкости полость груди проверяют, чтобы не осталось незамеченных гнойников и некротизированных тканей.
  • Загрудной мастит – очаг воспаления возникает между долями молочной железы и грудной фасцией. Для того, чтобы добраться до него, следует сделать разрез Барденгейера – под грудной железой в естественной складке. Затем грудь приподнимают наверх, полностью отделяя от фасции грудной мышцы. После иссечения гнойника и поражённой ткани грудь «укладывают» обратно.

При различной глубине и локализации гнойников возможны наружно-боковые, параареолярные разрезы (параллельно краям ареолы, отступая на 2-3 мм). Далее накладывают швы и устанавливают дренаж, назначают антибактериальную терапию, включая местные препараты. Через дренажную систему выводится серозный экссудат, промывается оперированный участок (хлоргексидином, перекисью водорода).

Необходимо дальнейшее применение антибиотиков, ежедневные перевязки в течение 5 суток, чтобы не только промывать воспалённую грудь, но и контролировать процесс заживления. При этом наблюдают за характером выделений из зашитой раны, правильным рубцеванием. Через 6-7 дней, если швы нормально рассасываются, не беспокоят прочие симптомы, пациентку выписывают из медучреждения. На протяжении месяца требуется повторная проверка.

Осложнения после операции по удалению мастита возникают, как последствия самого мастита, так и в результате хирургического вмешательства.

  • Мастит осложняется возникновением флегмоны, гангрены молочной железы, что приводит к сепсису (заражению крови).
  • Операция вызывает вторичное нагноение, рецидивы гнойного мастита. Возможны косметические дефекты по причине значительного иссечения поражённой ткани или неправильного рубцевания.

Молочная железа деформируется, изменяет размеры, становится ассиметричной, в груди ощущаются уплотнения на месте удалённых участков. При рассечении молочных протоков затрудняется лактация и поступление молока, процесс кормления становится болезненным. Может понадобиться маммопластика, восстановление формы и функциональности молочной железы.

Особенности реабилитационного периода

После операции продолжают антибиотикотерапию и выполняют ежедневные перевязки с промыванием больного участка в период до 5-7 дней. Все процедуры направлены на заживление и профилактику вторичных инфекций. Используют регенерирующие мази, которые способствуют размягчению и сглаживанию рубцов (бепантен, солкосерил и прочие).

Если необходимо восстановить лактацию и грудное вскармливание, делают обязательное сцеживание с использованием обезболивающих средств. В первую неделю молоко нельзя употреблять из-за воздействия антибиотиков на организм ребёнка, затем его прикладывают к груди или кормят материнским молоком из бутылочки.

В этот период женщина должна соблюдать постельный режим, избегать переохлаждения и перенапряжения. Следует исключить любые факторы, провоцирующие повторное заражение или повреждение швов. Диета по рекомендации врача: свежие продукты, варёные или тушёные, ничего острого, копчёного, консервированного, что может вызвать расстройство пищеварения и ухудшить работу выделительной системы.

Необходимо строго соблюдать правила гигиены и здорового поведения:

  • ополаскивать грудь по несколько раз в день, промокать мягким полотенцем;
  • носить чистое хлопчатобумажное бельё и одежду;
  • использовать антисептические и смягчающие средства;
  • своевременно сцеживать молоко;
  • соблюдать режим питания и отдыха.

Совет! При возобновлении лактации нужно вымыть грудь и лицо ребёнка, для протирания сосков в домашних условиях используют содовый раствор (1 столовая ложка на 1 стакан тёплой воды). Этим же раствором можно протирать, используя марлевый тампон, полость рта у младенца, чтобы предотвратить кандидоз (молочницу) и дальнейшее заражение.

Народные способы лечения мастита

При использовании народных средств следует остерегаться радикальных методов: нагревание или наоборот, охлаждение груди, применение токсичных, ядосодержащих веществ и растений (отвары и настойки маклюры, цветов картофеля).

Даже если компрессы с камфорным маслом или капустным соком не навредят пациентке, самолечение в случае отложенной квалифицированной помощи приводит к вскрытию или распространению гнойника.

В восстановительный период после выполнения операции можно использовать витаминизированные, общеукрепляющие средства и фитопрепараты. Например, отвар шиповника или шалфея, свежие овощные и фруктовые соки, которые не нарушают кислотный баланс и не вызывают кишечное брожение.

Для профилактики мастита необходимо соблюдать правила гигиены для кормящих женщин, при первых признаках лактостаза обращаться к врачу. Когда кормление или сцеживание становится болезненным, женщина не способна самостоятельно опорожнить грудь. Накопившееся молоко становится подходящей средой для размножения бактерий, начинается воспаление, поднимается температура. Симптоматическое самолечение с НПВС (анальгетики, спазмолитики) может исказить клиническую картину и привести к осложнениям в виде флегмоны и заражения крови.

www.mammologia.ru

127. Острый гнойный мастит, классификация, принципы хирургического лечения.

Гнойный мастит – гнойное воспаление тканей молочной железы. Выделяют две стадии воспаления молочной железы: серозную и собственно гнойную. В зависимости от причины развития болезни мастит может быть лактационным и нелактационным. Наиболее часто это заболевание встречается у женщин в послеродовый и лактационный период (период кормления грудью). Чаще мастит возникает у первородящих женщин. В большинстве случаев лактационный мастит развивается на второй – третьей неделе жизни ребенка, но может развиться и через 10 месяцев после родов.

Симптомы гнойного мастита.

Гнойный лактационный мастит в своем развитии проходит обычно серозную и инфильтративную стадии. При серозном мастите возникает боль и тяжесть в молочной железе, озноб и повышение температуры тела до 38 ºС. Молочная железа увеличивается в размерах, отмечается покраснение кожи и болезненность в зоне воспаления. Уменьшается количество сцеженного молока. При переходе в инфильтративную стадию наряду с указанными симптомами при пальпации железы обнаруживается плотное болезненное образование (инфильтрат) без четких границ и участков размягчения. При сохранении лактостаза через 3 – 4 дня серозная и инфильтративная стадии переходят в стадию гнойных осложнении с развитием в большинстве случаев абсцедирующего мастита. В этом случае самочувствие ухудшается, нарастает температура выше 38 ºС. Уплотнение (инфильтрат) в молочной железе становится резко болезненным, приобретает четкие границы, в центре такого образования можно прощупать размягчение, что говорит о развитии абсцесса. Возможно развитие множества мелких абсцессов в инфильрате по типу пчелиных сот, заполненных гноем, такую форму называют инфильтративно-абсцедирующей. Симптомы последней мало отличаются от абсцесса молочной железы. При флегмоне молочной железы интоксикация более выражена, температура достигает 39 ºС и выше. Отличительной особенностью является выраженный отек молочной железы, которая резко увеличена в размерах, синюшный оттенок кожи. Нередко сосок втянут в железу из-за отека. Гангренозная форма мастита протекает злокачественно, говорит о запущенности гнойного процесса. Кожа железы синюшно-багрового цвета с участками некрозов (черного цвета), процесс охватывает всю железу. Возможно образование эпидермальных пузырей с мутным кровянистым содержимым, как при ожоге. В случае нелактационного мастита клиническая картина стертая. На первый план на начальных этапах развития заболевания выходит основное заболевание, например, фурункул или карбункул. Затем присоединяется гнойное воспаление тканей самой железы. Наиболее часто развивается абсцесс молочной железы.

Лечение. На начальных этапах развития воспаления при лактостазе и серозном мастите назначают консервативное лечение. Необходимо регулярное сцеживание молока каждые 3 часа. Молоко сцеживают сначала из здоровой молочной железы, затем из больной. Для снятия спазма с молочных протоков и облегчения сцеживания 3 раза в сутки внутримышечно вводят спазмолитики (например, но-шпу по 2 мл). Назначают внутримышечное введение антигистаминных препаратов для десенсибилизации (например, супрастин 3 раза в сутки) и антибактериальные препараты широкого спектра действия. Проводят полуспиртовые обертывания молочных желез, ультразвуковую или УВЧ-терапию. Также выполняют операцию – вскрытие и дренирование гнойного очага под общим обезболиванием. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию, выполняют промывание полости гнойника растворами антисептиков (хлоргексидин, фурациллин, диоксидин), ежедневно проводят перевязки.

128. Острый лактационный мастит (этиология, патогенез клиника, консервативное лечение, показания к хирургическому вмешательству, классификация, тактика лечения, принципы хирургического лечения, клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению).

КЛАССИФИКАЦИЯ

- Серозный (начинающийся) мастит

- Инфильтративный мастит

- Гнойный мастит

- Инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой)

- Абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный))

- Флегмонозный (гнойно-некротический)

- Гангренозный

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате. Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко. Немаловажная роль в патогенезе лактационного мастита принадлежит состоянию организма родильницы, особенностям его защитных сил.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована. Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. При абсцедирующей форме преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой. При флегмонозной форме процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяжелое. Температура достигает 40° С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

ЛЕЧЕНИЕ. Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита. Применяют полуситетические пенициллины. При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно. При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль - по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Также уменьшают лактостаз в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия. При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. Основные принципы терапии гнойного мастита. Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводят в специализированных хирургических стационарах или отделениях. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

studfiles.net

Операция при мастите у женщин, показания и стадии, профилактика заболевания

Если женщине требуется операция при мастите, значит, ее молочные железы находится в плачевном состоянии. Ведь хирургическое вмешательство при такой болезни – это крайняя мера, потому что врачи осознают эстетическую и физиологическую важность женской груди. Как проводится операция, и можно ли вернуть женственность и уверенность в себе после нее?

Причины развития мастита

Маститом (от греч. mastos – сосок, грудь) называется воспалительный процесс, развивающийся в молочных железах. В старину болезнь называли грудницей. Воспаление вызывается патогенной микрофлорой (обычно стафилококковой инфекцией) и чаще проявляется у кормящих матерей. Если ребенка неправильно прикладывать к груди, процесс сосания будет затруднен. И из-за сильного натяжения на сосках образуются трещины. Сквозь них инфекция легко попадает в молочные железы.

Но мастит груди может развиться и у опытных мамочек, которые кормят малышей с соблюдением техники. Дело в том, что у кормящих женщин активно раскрываются молочные ходы. И если в организме появляется любая инфекция (например, кишечная палочка), то через сеть сосудов она может дойти и до груди.

Еще одна возможная причина развития мастита – застой молока. Если ребенок плохо сосет грудь, молоко начинает задерживаться в груди и гноиться. Во-первых, это опасно для малыша. Во-вторых, для самой мамы. Лактостаз создает идеальную среду для размножения бактерий, провоцирующих мастит.

Кстати! Существует и нелактационный мастит, который развивается у некормящих женщин. Это может быть связано с гормональными нарушениями и снижением иммунитета на фоне других болезней.

Как проявляется мастит на разных стадиях

Первые признаки мастита начинают проявляться почти сразу после инфицирования. Дискомфорт или боль в молочной железе (или сразу в обеих) невозможно не почувствовать. Неприятные ощущения усиливаются во время кормления, при поднимании рук или при попытке женщины обследовать себя пальпацией. Но такие боли мамочка часто списывает на регулярное прикладывание малыша к груди.

Мастит редко диагностируется на самом раннем этапе, когда присутствует легкий дискомфорт. Тревогу женщина начинает бить с появлением новых симптомов, которые свидетельствуют о наступлении очередной стадии болезни. Каждая стадия одновременно считается самостоятельной формой мастита.

Серозная стадия

Сначала общее состояние пациентки не нарушено: у нее нет температуры, молоко отходит свободно, но сцеживание может вызывать неприятные ощущения. Отличительным симптомом наступления серозной формы мастита является уплотнение в зоне ареолы соска. Оно болезненное, но терпимое, с четко прощупываемыми границами.

Такое уплотнение вызывается застоем молока. И если не избавиться от него в течение двух дней (с помощью молокоотсоса), начнется воспаление. Поднимется температура, сцеживание станет резко болезненным, появится слабость. Ткани молочной железы начнут пропитываться патологической серозной жидкостью. Плотность ареолы соска увеличится.

Лечение мастита на этой стадии проводится с помощью антибиотиков. Но многие мамочки предпочитают продолжать кормить и надеяться, что болезнь отступит. Такое возможно, если у женщины крепкий иммунитет: тогда высокая температура убьет бактерии, и уплотнение рассосется. Но это происходит крайне редко, и спустя 5-7 дней серозной стадии наступает следующая.

Внимание! Кормить ребенка следует прекращать при первых признаках мастита и не возобновлять до тех пор, пока лечащий врач не «даст добро».

Инфильтративная стадия

Болезненное уплотнение распространяется по всей груди и уже не имеет четких границ – образуется инфильтрат. Пораженная молочная железа заметно увеличивается в размере по сравнению со здоровой.

Инфильтративная стадия мастита длится примерно 5 дней, в течение которых температура поддерживается на уровне 37-38 градусов, поэтому женщина все это время чувствует недомогание.

Деструктивная стадия

Или гнойный мастит. Запущенный процесс, который проявляется резким ухудшением самочувствия женщины. Это объясняется интоксикацией организма, вызванной выходом токсинов из очага инфекции в кровь. Начинается жар, пациентку клонит в сон, но она не может уснуть из-за лихорадки; отсутствует аппетит.

К набуханию груди добавляется покраснение и локальная гипертермия: молочная железа приобретает явный красный или бордовый цвет, а на ощупь она горячая. Из сосков может сочиться гной или молоко с кровью. Боль присутствует постоянно, а не только при прикосновении. Также болевые спазмы иногда отдают в подмышки, что говорит о поражении лимфоузлов.

Сегодня гнойный мастит встречается редко, потому что большинство женщин, опасаясь за состояние своей груди, обращаются к врачу при первых признаках воспаления. Это позволяет сразу купировать заболевание и не доводить до критических состояний, когда требуется операция.

Показания к операции при мастите

Пока есть возможность, лечение мастита проводится консервативно. Пациентке назначаются антибиотики, иммуномодуляторы и противовоспалительные мази. Разумеется, на время терапии грудное вскармливание приходится прекратить.

Операцию при мастите проводят в следующих случаях:

  • отсутствие положительных сдвигов от терапевтического лечения;
  • стремительное ухудшение состояния молочных желез пациентки;
  • диагностирование деструктивной формы мастита (гнойный, абсцедирующий, гангренозный);
  • хронический мастит (если заболевание развилось повторно).

Техника выполнения операции

Хирургическое лечение мастита подразумевает вскрытие и дренирование гнойной полости. Проводится под общим обезболиванием. Техника выполнения операции зависит от локализации скопления гноя.

Поверхностный мастит

Гнойное образование находится непосредственно под кожей, легко пальпируется. Гной заключен в капсулу, которая соприкасается с долями молочной железы. Для доступа к этой капсуле врач делает два радиальных разреза (от ареолы соска к краям груди). Если очагов несколько, то и разрезов будет больше. Капсулы вскрываются и промываются.

Внутригрудной мастит

Гнойные скопления расположены прямо между долями молочной железы. Подобраться к ним можно также через радиальные разрезы. Затем врач пальцем, чтобы не травмировать доли, раздвигает их и формирует полость для удаления гноя. После оттока содержимого полость груди промывается антисептическим раствором и проверяется на наличие некротизированных тканей для их удаления.

Загрудной мастит

Если абсцесс развился между крайней долей молочной железы и грудной фасцией, удалить гной будет сложнее. Чтобы добраться до глубин груди, приходится делать разрез Барденгейера – под молочной железой в ее естественной складке. Затем молочную железу оттягивают вверх, практически полностью отделяя ее от фасции грудной мышцы. Обнаружившийся гнойник вскрывается, промывается; некротизированные ткани иссекаются. Грудь возвращают «на место».

Дренирование раны

Гнойный мастит не пройдет, если после операции не установить дренаж – трубочку, которая будет выводить накапливающийся первое время гной наружу во избежание рецидива. Иногда дренажную систему делают сквозной (двойной или тройной), чтобы можно было промывать полость груди с моментальным выведением раствора. В легких случаях возможна хирургия без разрезов, и тогда операция проводится путем дренирования гнойника (если он один, и его локализация четко определена).

Особенности реабилитационного периода

Действия врачей и самой пациентки после мастита должны быть направлены не только на заживление раны и профилактику инфицирования швов, но и на скорое восстановление вскармливающей функции. Для этого необходимо купировать лактостаз, который сохраняется после проведенной операции. Это позволит не только предотвратить повторный абсцесс, но и улучшит обменные процессы в груди.

Сцеживание молока в послеоперационный период должно проходить под контролем врача, чтобы не повредить швы. Это болезненный процесс, поэтому первое время он проводится с использованием обезболивающих.

Возможные осложнения после операции

Любое вмешательство по вскрытию гнойника связано с риском инфицирования близлежащих тканей. Поэтому врачи стараются по максимуму работать тупыми инструментами или пальцами, например, для сдвигания долей молочной железы или для выведения капсулы наружу.

Основные осложнения после операции при мастите – это:

  • молочный свищ (образование воспалительной природы);
  • флегмона или гангрена (развивающийся гнойный воспалительный процесс, распространяющийся по всей пораженной поверхности – без четких границ);
  • эстетический дефект (шрамы и рубцы на груди);
  • риск рецидива.

Даже если острый мастит удалось вылечить операцией, не исключено, что заболевание вернется и превратится в хроническое. Это может случиться как после еще одних родов во время лактации, так и просто из-за гормонального сбоя.

Косметические дефекты в виде рубцов можно будет впоследствии устранить лазером. Если же была проведена операция с разрезом Барденгейера, то шрам будет скрыт в естественной складке. Также пораженная маститом грудь может немного измениться в размерах после операции. Такая проблема решается маммопластикой (если женщина больше не планирует рожать).

Как предотвратить мастит

Грудь дана женщине не только для красоты, но и для выполнения ее основного предназначения – вскармливания ребенка. Поэтому нужно следить за здоровьем своих молочных желез, регулярно принимать душ и не носить тесное белье.

В период лактации женщина должна мыть грудь перед кормлением ребенка и после. Бюстгальтер желательно менять каждый день, причем он не должен быть синтетическим. Если на одной молочной железе образовались трещины, следует обратиться к врачу, а пока кормить здоровой грудью.

Если молока очень много, следует сцеживать его, чтобы избежать застоев. Этому может научить патронажная медсестра, инструктор на курсах молодых мам или более опытная женщина (подруга, мама, свекровь). При малейших симптомах начинающего мастита или лактостаза необходимо сразу обращаться к врачу, чтобы была возможность купировать проблему на ранней стадии и избежать операции и осложнений.

medoperacii.ru

Хирургическое лечение острого мастита

16812

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. 

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы. 

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. 

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. 

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3—4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 

2) двусторонний мастит, 

3) рецидив заболевания, 

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 2

16812

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. 

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы. 

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. 

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. 

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3—4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 

2) двусторонний мастит, 

3) рецидив заболевания, 

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 3

16812

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. 

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы. 

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. 

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. 

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3—4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 

2) двусторонний мастит, 

3) рецидив заболевания, 

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 4

16812

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. 

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы. 

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. 

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. 

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3—4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 

2) двусторонний мастит, 

3) рецидив заболевания, 

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 5

16812

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. 

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы. 

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. 

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. 

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3—4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 

2) двусторонний мастит, 

3) рецидив заболевания, 

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 6

16812

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. 

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы. 

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. 

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. 

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3—4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 

2) двусторонний мастит, 

3) рецидив заболевания, 

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 7

16812

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. 

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы. 

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. 

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. 

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3—4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 

2) двусторонний мастит, 

3) рецидив заболевания, 

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 8

16812

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. 

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы. 

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. 

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. 

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3—4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 

2) двусторонний мастит, 

3) рецидив заболевания, 

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 9

16812

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики. 

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — радиальные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки молочной железы. 

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. 

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения. 

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1—2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1—2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8—9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода — купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем — из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3—4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации: 

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 

2) двусторонний мастит, 

3) рецидив заболевания, 

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

medbe.ru

Что такое и как лечить гнойный мастит

Гнойный мастит – неспецифическое воспалительное заболевание, которое поражает интерстициальную (соединительную) ткань и молочные протоки. Инфекционные процессы в груди вызывают гноеродные микробы, а неинфекционные – травмы и гормональный дисбаланс. В 80% случаев патологию диагностируют у первородящих женщин, но она также встречается у бездетных пациенток, девочек-подростков, новорожденных и мужчин. Запущенный мастит опасен для жизни, поэтому заболевание необходимо своевременно лечить.

Формы и виды

Врачи выделяют две основные формы патологии:

  • лактационная – возникает в период грудного вскармливания;
  • нелактационная (фиброзно-кистозная) – не связана с грудным вскармливанием, возникает у женщин и мужчин.

Лактационный мастит, возникший в первые 2–3 дня после родов, называют эпидемическим. Эндемический мастит диагностируют спустя 2–3 недели после выписки из роддома.

Мастит также бывает острым и хроническим. Острая форма возникает сразу после заражения гноеродными микробами и делится на пять стадий:

  • серозную – в тканях молочных желез повышается концентрация лейкоцитов, и накапливается серозная жидкость;
  • инфильтративную – в груди образуются маленькие капсулы, заполненные гнойной жидкостью;
  • абсцедирующую – в молочной железе образуются множественные кисты с гнойным содержимым, которые могут сливаться в один большой абсцесс;
  • флегмонозную – воспаление распространяется на окружающие ткани;
  • гангренозную – происходит отмирание подкожной клетчатки, кожи, железистой и соединительной ткани, в сосудах образуются тромбы, и нарушается кровообращение, запускается некроз.

Хронический инфильтративный мастит может быть результатом неправильного лечения острой формы заболевания. В молочной железе образуется плотная подвижная киста, заполненная гнойным содержимым, которая периодически воспаляется и вызывает дискомфортные ощущения.

Заболевание также делят на виды в зависимости от локализации:

  • подкожный – гнойник расположен в подкожной клетчатке;
  • галактофорит – образование закупоривает молочный проток;
  • субареолярный – киста находится за соском;
  • интрамаммарный – обширный абсцесс, захватывающий паренхиму или соединительную ткань;
  • ретромаммарный – воспаление распространяется на ткани за молочными железами;
  • тотальный – некроз груди и окружающих ее тканей.

Абсцессы также бывают поверхностными и глубокими. Первые склонны прорываться наружу, а содержимое вторых расплавляет грудные фасции и распространяется на плевре. Обе формы гнойного мастита сопровождаются регионарным лимфаденитом.

Причины

В зависимости от причины возникновения, мастит бывает инфекционным и неинфекционным. Инфекционное заболевание провоцируют гноеродные микробы:

  • золотистый стафилококк;
  • стрептококк;
  • грибы типа Candida;
  • синегнойная палочка;
  • стафилококк и кишечная палочка;
  • протей.

Бактерии проникают в ткани молочной железы через трещины и раны на сосках, которые образуются из-за неправильного кормления и сцеживания, тесного белья и отсутствия ухода за ареолами. Благоприятные условия для размножения микробов создает лактостаз – закупорка молочных протоков и застой грудного молока.

Инфекция может проникать в молочные железы и через кровь, если у женщины хронический тонзиллит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания внутренних органов. Риск мастита повышается при ослаблении иммунитета из-за тяжелых родов и послеродовых осложнений.

Неинфекционное заболевание возникает из-за гормонального дисбаланса, механических травм молочных желез, сахарного диабета, нарушенного обмена веществ и резкой смены климатических поясов.

Симптомы

Первичные признаки у лактационного, нелактационного и хронического инфильтративного мастита одинаковые:

  • нагрубание и отек груди;
  • сильные боли в молочных железах;
  • резкое повышение температуры тела до 39–40 градусов;
  • головные боли;
  • жар, чередующийся с ознобом;
  • сильная слабость.

Несмотря на похожие симптомы, все три формы мастита имеют свои клинические особенности.

Лактационный

Заболевание лактационного типа всегда связанно с грудным вскармливанием. Воспалительный процесс в молочных железах начинается на 3–4 неделе после выписки из родильного отделения и протекает в тяжелой форме со слабовыраженными симптомами.

В груди образуется одна или несколько мелких кист, заполненных гноем. Иногда изменяется структура соединительной ткани, окружающей новообразование. Внутри нее появляются небольшие капсулы, похожие на зерна пшеницы или гороха.

Грудь на начальной стадии практически не увеличивается, ее контур остается четким и правильным. Женщина жалуется только на болезненность молочных желез и повышение температуры. Заболевание резко прогрессирует после прекращения кормления и сцеживания: кожа краснеет, грудь отекает и деформируется. Пациентка жалуется на бессонницу, головные боли, потерю аппетита и общую слабость.

Нелактационный

Нелактационный мастит часто возникает на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, фиброаденомы, а также гормонального дисбаланса, вызванного климаксом и переходным возрастом.

У пациенток с нелактационным маститом резко повышается температура, возникают головные боли, слабость, тошнота, бессонница и озноб. Инфицированная молочная железа отекает и становится более упругой на ощупь, кожа краснеет, и появляется нездоровый блеск. Внутри груди образуется болезненная киста, а в подмышечных впадинах увеличиваются лимфоузлы.

Хронический

У пациенток с хроническим маститом температура тела не поднимается выше 37,5 градусов, а в крови обнаруживают незначительное повышение лейкоцитов. Грудь обычного размера, без отеков и деформации. Кожа нормального цвета или есть легкое покраснение.

Внутри молочной железы прощупывается малоболезненное уплотнение. Новообразование подвижное и плотное. Грудь болит только при лактации и грудном вскармливании. В подмышечной впадине могут увеличиться узлы.

Как выглядит гнойный мастит

Грудь при гнойном мастите отекшая и болезненная. Кожа блестящая, покрытая расплывчатыми красными пятнами. Соски растягиваются и становятся плоскими, а иногда будто «западают» внутрь молочной железы.

У кормящих женщин нарушается лактация. Молоко становится густым и творожистым, в нем появляются белые хлопья и мелкие гранулы из свернувшегося белка. Ребенку становится трудно сосать грудь, поэтому он капризничает и отказывается брать сосок.

Лечение

Начальную стадию гнойного мастита можно лечить консервативными и народными методами. Запущенные инфильтративные и абсцедирующие формы требуют хирургического вмешательства.

Консервативные способы

Пациенткам с серозным лактационным маститом рекомендуют:

  • ограничить физическую активность и соблюдать постельный режим;
  • сцеживать молоко каждые 3 часа;
  • принимать слабительные препараты на основе натрия сульфата для дегидратации организма и подавления лактации;
  • дважды в день вводить внутримышечно спазмолитики: но-шпу, питуитрин, раствор папаверина гидрохлорида в сочетании с окситоцином;
  • принимать антибактериальные препараты.

Пациенткам с первыми симптомами мастита назначают антибактериальные средства широкого спектра действия и посев молока на бактерии. После получения анализов врач подбирает препараты с учетом чувствительности микрофлоры. Антибактериальные средства могут дополнить антигистаминными для снятия отеков. Препараты лучше всего вводить внутримышечно или внутривенно.

К консервативным методам лечения мастита относится ранняя рентгенотерапия и электрофорез новокаина или этилового спирта. УЗ-воздействие, облучение лампой соллюкс, аппликации с озокеритом и другие тепловые физиотерапевтические процедуры назначают после нормализации температуры тела и уменьшения отека груди.

На ранних стадиях гнойного мастита к молочной железе прикладывают пузырь со льдом, завернутый в тканевый мешочек. Холод подавляет лактацию, снимает спазмы в молочных протоках и уменьшает дискомфортные ощущения. Лечение льдом рекомендовано в первые 4–5 дней острого мастита.

Народные методы

Домашние средства от мастита можно применять только после консультации с врачом. К самым популярным методам относится:

  1. Травяной чай из мелиссы, чабреца и ромашки. Настои принимают внутрь для укрепления иммунитета и уменьшения воспаления.
  2. Медовые растирания. Разбавленный мед обладает антисептическими свойствами и заживляет трещины на сосках.
  3. Капустные компрессы. Капустные листья вытягивают воду и снимают отеки, обезболивают и помогают при сильном жаре.

Растирания и компрессы применяют только в холодном виде. Тепло усиливает размножение бактерий и может спровоцировать обострение мастита.

Операция

Хирургическое вмешательство рекомендовано при хронической и запущенной острой форме, а также при нелактационном мастите, возникшем на фоне мастопатии или фиброаденомы. Операцию проводят под общим наркозом, реже – под местным.

Врач вскрывает и очищает гнойники, устанавливает дренажную систему для промывания воспаленных полостей антисептическими растворами. В запущенных случаях проводят резекцию гнойных абсцессов вместе с окружающими тканями.

Женщине после операции дополнительно назначают электрическое поле УВЧ в слабой дозе, лазеротерапию и внутрисосудистое УФО.

Возможные осложнения

Гнойный мастит  разрушает железистую ткань молочных желез и вызывает инфекционные заболевания. К самым серьезным осложнениям относится:

  • лимфаденит;
  • лимфангит;
  • молочные свищи;
  • рожистое воспаление;
  • медиастинит;
  • сепсис;
  • гангрена;
  • септический эндокардит;
  • инфекционно-токсический шок.

Гнойный мастит приводит к деформации и потере железистой ткани, поэтому у женщины могут возникать проблемы с грудным вскармливанием. Заболевание также повышает риск лактостаза при повторной беременности и кормлении грудью.

Часто задаваемые вопросы

В 95 случаях из 100 гнойный мастит диагностируют в послеродовой период. Заболевание длится не дольше 1–2 недель и при правильном лечении не требует хирургического вмешательства. К сожалению, не все женщины знают, как обнаружить мастит на ранней стадии, к какому врачу обращаться с этой проблемой, и какие средства применять для борьбы с инфекцией.

Какой доктор лечит мастит

Диагностику и консервативное лечение серозного мастита может назначать акушер-гинеколог. Пациенток с инфильтративными формами направляют к хирургу, который проводит МРТ или КТ, назначает общий анализ крови, УЗИ молочных желез, а если понадобится – биопсию. В зависимости от результатов, хирург может направить пациентку на дополнительное обследование у маммолога или онколога.

Мастит и грудное вскармливание

Женщинам с серозной и начальной стадией инфильтративного мастита рекомендуют не отказываться от грудного вскармливания. Наоборот, частое прикладывание младенца к воспаленной молочной железе может ускорить выздоровление.

При обострении гнойного мастита и выделении гноя из сосков кормление прекращают, но женщина должна сцеживаться через каждые 1,5–2 часа. Молоко из больной молочной железы давать младенцу нельзя. Молоко из здоровой груди дают только после пастеризации.

Гнойный мастит лечат полусинтетическими пенициллинами:

  • ампициллином;
  • цефобидом;
  • зивоксом;
  • амоксициллином;
  • далацином Ц;
  • сульперазоном.

Антибиотики назначают внутримышечно, внутривенно или в виде раствора для перорального приема. Препараты могут комбинировать с новокаином или клавулановой кислотой для повышения их эффективности, а также с антигистаминными средствами.

Нужны ли компрессы при мастите

Ранние стадии мастита можно лечить холодными компрессами с антибактериальными и противовоспалительными мазями. Теплые компрессы могут назначать после вскрытия гнойника, но только с разрешения хирурга и маммолога.

Какие мази применять при мастите

Симптомы лактостаза и серозного мастита уменьшает однократное нанесение «Прожестожеля» на молочные железы. Раннюю стадию инфильтративного мастита лечат «Траумелем», «Левомеколем», ихтиоловой и гепариновой мазью. «Линимент бальзамический» (мазь Вишневского) назначают в послеоперационный период и при поверхностных гнойниках, расположенных в подкожной клетчатке.

Препараты для внешнего применения обязательно комбинируют с антибактериальным лечением, антибиотиками, витаминами и другими средствами, которые порекомендует врач.

www.mammologia.ru


Смотрите также