Компонентная диагностика аллергии на молоко


Компонентная диагностика аллергии на молоко

Количественное определение в крови специфических иммуноглобулинов класса E к казеину и цельному коровьему молоку, которое позволяет дифференцировать сенсибилизацию к термостабильной и термолабильной фракциям белков молока и решить вопрос о возможности употребления в пищу некоторых молочных и кисломолочных продуктов пациентами с аллергией на молоко.

Синонимы русские

Специфические иммуноглобулины класса Е к казеину и цельному коровьему молоку.

Синонимы английские

Component diagnostics of milk allergy, Cow’s Milk and Casein, IgE (ImmunoCAP).

Метод исследования

Иммунофлюоресценция на твердой фазе (ImmunoCAP).

Единицы измерения

kU/l (килоединица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Молоко – важный компонент детского питания. Молоко и молочные продукты являются ценным источником белка, калорий, витаминов и микроэлементов, особенно кальция. В то же время молоко - один из наиболее распространенных пищевых аллергенов. В развитых странах, по разным данным, частота сенсибилизации к нему составляет 0,5-7,5 %. Пищевая аллергия на молоко чаще наблюдается у детей первых лет жизни, преимущественно до 5-6-летнего возраста.

У людей, сенсибилизированных к коровьему молоку, аллергия может проявляться кожными симптомами в виде крапивницы, ангиоотеков и обострений атопического дерматита, поражением пищеварительного тракта (боль в животе, тошнота, рвота, диарея), ринитом, обострением бронхиальной астмы, анафилактическими реакциями. Аллергические реакции могут возникать и при употреблении продуктов, которые не считаются молочными, но содержат некоторые молочные белки или их следы, попавшие на производстве. Поэтому при аллергии очень важно внимательно читать состав продуктов перед употреблением в пищу. Гиперчувствительность к коровьему молоку не всегда исчезает в детстве и может сохраняться на многие годы во взрослом возрасте или на всю жизнь, что в некоторой степени зависит от вида белков, к которым возникла сенсибилизация.

В коровьем молоке содержится около 40 белков, которые могут выступать аллергенами. С учетом физико-химических свойств их разделяют на казеины (80 % белков молока) и сывороточные белки (20 %).

Казеин является термостабильным белком и сохраняет свои аллергенные свойства после термической обработки молока. Он в большом количестве содержится в сыре, твороге, а в пищевой промышленности применяется в качестве добавок в колбасные и кондитерские изделия, соусы, супы, рагу, напитки, мороженое, глазури. Данный белок нередко является скрытым аллергеном, а реакции на него обычно ассоциированы с более тяжелым течением аллергии и длительной персистенцией сенсибилизации к молоку и молочным продуктам в любом виде.

Сыворотка коровьего молока содержит преимущественно глобулярные белки, бета-лактоглобулин и альфа-лактальбумин и в меньшем количестве бычий сывороточный протеин, лактоферрин, иммуноглобулины. Сывороточные белки снижают или утрачивают аллергенность после термической обработки, например в процессе выпечки, при кипячении, а также в процессе брожения, ферментации. Поэтому пациенты, сенсибилизированные только к цельному молоку и нечувствительные к казеину, могут в большинстве случаев употреблять кисломолочные продукты (творог, кефир, ряженку, простоквашу, йогурт), топленое масло, а также содержащую молоко выпечку без развития аллергических реакций.

Белки коровьего молока на 80 % схожи по структуре с белками козьего и овечьего молока, что обуславливает их перекрестную аллергическую реактивность. Поэтому замена коровьего молока козьим возможна далеко не у всех пациентов с аллергией на коровье молоко, а только приблизительно у трети сенсибилизированных.

Однако полное исключение молочных продуктов без адекватной их замены другими видами молока или специальными смесями может отрицательно отразиться на росте и развитии детского организма. Подбор смесей для детей раннего возраста должен осуществляться под наблюдением врача с учетом индивидуального профиля сенсибилизации пациента. Среди возможных смесей рассматриваются частичные или полные гидролизаты молочного белка, смеси на козьем молоке, соевые или рисовые формулы, а в случаях тяжелой аллергии – аминокислотные смеси. Пациентам могут быть рекомендованы дополнительные лекарственные препараты и добавки с витаминами и минералами.

С возрастом многие дети становятся толерантны к аллергенам молока. Однако, если уровень специфических IgE-антител к молоку превышает 60 МЕ/мл (КЕ/л), то высока вероятность персистирующей аллергии – сохранение реакций до подросткового или взрослого возраста, а в некоторых случаях и на всю жизнь.

Основным лечебным мероприятием при аллергии на белки коровьего молока является полное исключение данного продукта из рациона, а при сенсибилизации только к сывороточным белкам – исключение цельного термически необработанного молока. В настоящее время ведется изучение возможности сублингвальной и пероральной иммунотерапии для лечения аллергии на белки коровьего молока.

Для чего используется исследование?

  • Диагностика аллергии на белки коровьего молока;
  • решение вопроса о возможности включения в питание термически обработанных молочных и кисломолочных продуктов;
  • подбор гидролизированных или альтернативных смесей для питания детей раннего возраста.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на сенсибилизацию к коровьему молоку;
  • при выявлении реакции на молоко по результатам кожных тестов;
  • при подборе смеси для детей раннего возраста;
  • при обследовании детей с атопическим дерматитом, крапивницей, ангиоотеками, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом/конъюнктивитом, желудочно-кишечными расстройствами, анафилактическим шоком и другими проявлениями аллергических заболеваний.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

IgE к цельному кровьему молоку +

IgE к казеину +

Сенсибилизация к казеину c или без сенсибилизации к сывороточным белкам (возможны реакции на любые виды молочных продуктов, следы молочного белка)

IgE к цельному кровьему молоку +

IgE к казеину -

Сенсибилизация только к белкам сыворотки (возможно употребление кисломолочных продуктов, а также выпечки, содержащей молоко)

IgE к цельному кровьему молоку -

IgE к казеину -

Отсутствие IgE-сенсибилизации к коровьему молоку

 Скачать пример результата

Важные замечания

  • Результаты анализа не должны применяться для составления диеты больного без рекомендаций врача. Отсутствие антител к белкам коровьего молока не исключает другие возможные реакции желудочно-кишечного тракта на употребление молока, например при лактазной недостаточности, не-IgE-связанных механизмах гиперчувствительности при эозинофильном эзофагите.
  • Выполнение данного исследования безопасно для пациента по сравнению с кожными тестами (in vivo), так как исключает контакт пациента с аллергеном. Прием антигистаминных препаратов и возрастные особенности не влияют на качество и точность исследования.

Также рекомендуется

[02-029] Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ

[08-017] Суммарные иммуноглобулины E (IgE) в сыворотке

[21-673] Аллергочип ImmunoCAP ISAC (112 аллергокомпонентов) 

[40-443] Экзема

[21-713] Аллергокомпонент f77 - Бета-лактоглобулин nBos d 5, IgE (ImmunoCAP)

[21-712] Аллергокомпонент e204 - Бычий сывороточный альбумин nBos d6, IgE (ImmunoCAP)

[21-636] Аллерген f79 - глютен (клейковина), IgE (ImmunoCAP)

[21-622] Аллерген f245 – яйцо, IgE (ImmunoCAP)

[42-018] Лактозная непереносимость (взрослые и дети старше 3 лет)

+ определение специфических иммуноглобулинов класса E к прочим аллергенам

Кто назначает исследование?

Аллерголог, гастроэнтеролог, педиатр, дерматолог, терапевт, врач общей практики.

Литература

  1. Matricardi P.M. et al. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250. doi: 10.1111/pai.12563.
  2. Monaci L, Tregoat V, van Hengel AJ, Elke Anklam. Milk allergens, their characteristics and their detection in food: A review. Eur Food Research Tech 2006;223(2):149-79
  3. Martorell-Aragonés A., Echeverría-Zudaire L. et al. Food allergy committee of SEICAP (Spanish Society of Pediatric Allergy, Asthma and Clinical Immunology). Position document: IgE-mediated cow's milk allergy. Allergol Immunopathol (Madr). 2015 Sep-Oct;43(5):507-26
  4. Wal JM. Cow's milk proteins/allergens. Ann Allergy Asthma lmmunol 2002;89(Suppl 1):3-10.
  5. Fiocchi A, Dahdah L, Albarini M, Martelli A. Cow’s Milk Allergy in Children and Adults. Chem Immunol Allergy 2015;101:114-123.

Аллерген f2 - молоко коровье, IgE (ImmunoCAP)

Количественное определение в крови специфических антител, иммуноглобулинов класса E, появляющихся при наличии аллергической реакции к коровьему молоку.

Синонимы русские

  • Специфический иммуноглобулин класса Е к коровьему молоку
  • Коровье молоко

Синонимы английские

Specific immunoglobulin E to the milk, Spec. IgE to the milk (serum).

Метод исследования

Иммунофлюоресценция на твердой фазе (ImmunoCAP).

Единицы измерения

кЕдА/л (килоединица аллергена на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную или капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Аллерген – это вещество, вызывающее аллергическую реакцию. Существует огромное количество веществ природного или искусственного происхождения, каждое из которых может стать аллергеном для человека.

Между собой аллергены различаются по растворимости, ферментативной и температурной стабильности. Пищевые аллергены бывают животного или растительного происхождения. Их особенностью является способность изменять аллергенные свойства в процессе кулинарной обработки. При этом одни пищевые продукты теряют аллергенность, а другие становятся опасными для человека. Иногда термическая обработка приводит к потере родной белковой структуры, но иммуноглобулины класса Е все еще могут реагировать с разрушенными пищевыми белками.

Основной участник аллергической реакции немедленного типа (1-го типа) – иммуноглобулин класса Е (IgE). Для каждого аллергена существует специфический иммуноглобулин Е. Целью данного теста является определение аллергической реакции к молоку.

Аллергия к коровьему молоку наиболее часто развивается у детей раннего возраста, обычно после перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями. Коровье молоко состоит из двух фракций: казеина и сыворотки. Казеин содержит четыре белка, видонеспецифичен, термостабилен и устойчив к кислому pH, при окислении выпадает в осадок. Фракция казеина представляет 80  % всех молочных белков.

Главные аллергенные белки сыворотки молока – это альфа-лактальбумин, бета-лактоглобулин и бычий сывороточный альбумин.

Аллергены молока содержатся в различных продуктах, таких как сыр, хлеб, печенье, блины. Молоко и продукты его переработки широко используются в кондитерской промышленности.

Аллергия на молоко, как правило, сопровождается нарушением функции пищеварительной системы (хейлит, гастрит, колит, гастроэнтерит, синдром раздраженной кишки), кожными проявлениями (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке) и реже нарушениями функции дыхательной системы (аллергический ринит, бронхиальная астма).

Выполнение анализа безопасно для пациента по сравнению с кожными тестами (in vivo), так как исключает контакт с аллергеном. Кроме того, прием антигистаминных препаратов и возрастные особенности не влияют на качество и точность исследования.

Количественное определение специфических IgE-антител позволяет оценить взаимосвязь между уровнем антител и клиническими проявлениями аллергии. Низкие значения этого показателя указывают на низкую вероятность аллергического заболевания, в то время как высокий уровень имеет высокую корреляцию с клиническими проявлениями заболевания. При выявлении высоких уровней специфических IgE возможно предсказать развитие аллергии в будущем и более яркое проявление ее симптомов. Однако концентрация IgE в крови нестабильна. Она меняется с развитием заболевания, с количеством получаемой дозы аллергенов, а также на фоне лечения. Рекомендуется повторить исследование при изменении симптомов и при контроле проводимого лечения. О необходимости повторного исследования нужно консультироваться с лечащим врачом.

ImmunoCAP характеризуется высокой точностью и специфичностью: в малом количестве крови обнаруживаются даже очень низкие концентрации IgE-антител. Исследование является революционным и основано на иммунофлюоресцентном методе, что позволяет увеличить чувствительность в несколько раз по сравнению с другими анализами. Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация аллергологов признают диагностику с использованием ImmunoCAP как "золотой стандарт", так как она доказала свою точность и стабильность результатов в независимых исследованиях. В Российской Федерации до настоящего момента методика не получила широкого распространения, хотя во всем мире до 80 % анализов на специфические иммуноглобулины класса Е выполняется с помощью ImmunoCAP.

Таким образом, выявление специфических IgE с помощью данной методики выводит аллергодиагностику на качественно новый уровень.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аллергических заболеваний (пищевая аллергия, атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит, респираторный аллергоз).
  • Для оценки риска развития аллергических реакций на молоко.

Когда назначается исследование?

  • Когда при употреблении молока и молочных продуктов возникают следующие, указывающие на аллергический характер, симптомы: покраснение и зуд кожи,  ангионевротический отек, риноконъюнктивит, отек гортани, кашель и бронхоспазм, тошнота, рвота, боль в области живота и диарея.
  • При невозможности отмены препаратов для лечения основного заболевания, так как они могут повлиять на результаты кожного тестирования.
  • Детям – если их родители страдают аллергическими заболеваниями.
  • Детям в возрасте до 5 лет (при невозможности выполнения кожных тестов).
  • При поражении кожных покровов, в острый период заболевания.
  • При поливалентном характере сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo с предполагаемыми аллергенами.
  • При ложноположительном или ложноотрицательном результате кожного тестирования.

Что означают результаты?

Референсные значения

Значение показателя,

кЕдА/л

Класс

Уровень аллергенспецифических антител IgE

0 - 0,35

0

Отсутствует

0,351 - 0,69

1

Низкий

0,70 - 3,49

2

Средний

3,5 - 17,49

3

Высокий

17,5 - 49,99

4

Очень высокий

50,0 - 100,0

5

Насыщенно высокий

Больше 100,0

6

Крайне высокий

Причины повышения уровня специфических IgE:

  • наличие аллергических реакций к молоку;
  • атопический дерматит, пищевая аллергия, обусловленные сенсибилизацией к аллергенам молока.

Причины снижения уровня специфических IgE

При повторном исследовании (в динамике) уровень специфических IgE может снижаться по следующим причинам:

  • ограничение или исключение контакта с аллергеном;
  • проведение медикаментозного лечения.

Перекрестные реакции

Перекрестные реакции – это аллергические реакции на одинаковые по структуре компоненты, представленные в составе различных аллергенов. Во избежание необоснованного выполнения ненужных для пациента тестов и для индивидуального выбора возможных перекрестно реагирующих аллергенов необходима консультация врача-аллерголога.

 Скачать пример результата

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Аллерголог, педиатр, пульмонолог, гастроэнтеролог, терапевт, врач общей практики, ревматолог.

Литература

  • Berg A et al. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the 1rst year of life: The German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40.
  • Bergmann RL et al. Atopic diseases in infancy. The German multicenter atopy study (MAS-90). Pediatr Allergy Immunol 1994;5 (Suppl 1):19-25.
  • Dolen W.K., Allergy Review Series X: Progress in diagnosis of allergy in vitro. IgE antibody in the serum – detection and diagnostic significance. Allergy 2003; 58: 717-723.
  • Høst A et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002;13 (Suppl 15):23-28.
  • Kulig M et al. Long-lasting sensitization to food during the 1st two years precedes allergic airway disease. Pediatr Allergy Immunol 1998;9:61-67.
  • Sampson H.A., Ho D.G., Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 444-51.
  • Schäfer T et al. Association between severity of atopic eczema and degree of sensitization to aeroallergens in school children. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1280-84.15.
  • Shek LPC et al., Determination of Food- Specific c IgE Levels over time can be used to Predict the Development of Tolerence in Cow Milk and Hens’s Egg. Allergy, Journal of Allergy & Clinical Immunolgy, 2004, in press.
  • Söderström L, Kober A, Ahlstedt S, de Groot H., Lange C.-E, Paganelli P., Roovers M.H.W.M., Sastre J., A further evaluation of the clinical use of specific IgE antibody testing in allergic diseases. Allergy 2003: 58: 921-928.
  • Warner JO, for the ETAC Study Group. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months’ treatment and 18 months’ posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol 2001;108:929-37.
  • Williams PB, Barnes J.H, Szeinbach S.L, Sullivan T.J., Analytic precision and accuracy of commercial immunoassays for specific IgE: Establishing a standard. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:1221-30.
  • Yunginger JW, Ahlstedt S, Eggleston PA, Homburger HA, Nelson HS, Ownby DR, Platts-Mills TAE, Sampson HA, Sicherer SH, Weinstein AM, Williams PB, Wood RA, Zeiger RS., Quantitative IgE antibody assays in allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:1077-84.

Аллерген f2 - молоко коровье, IgE (ImmunoCAP)

Аллерген f2 - молоко коровье, IgE (ImmunoCAP)

Общая информация об исследовании

Аллерген – это вещество, вызывающее аллергическую реакцию. Существует огромное количество веществ природного или искусственного происхождения, каждое из которых может стать аллергеном для человека.

Между собой аллергены различаются по растворимости, ферментативной и температурной стабильности. Пищевые аллергены бывают животного или растительного происхождения. Их особенностью является способность изменять аллергенные свойства в процессе кулинарной обработки. При этом одни пищевые продукты теряют аллергенность, а другие становятся опасными для человека. Иногда термическая обработка приводит к потере родной белковой структуры, но иммуноглобулины класса Е все еще могут реагировать с разрушенными пищевыми белками.

Основной участник аллергической реакции немедленного типа (1-го типа) – иммуноглобулин класса Е (IgE). Для каждого аллергена существует специфический иммуноглобулин Е. Целью данного теста является определение аллергической реакции к молоку.

Аллергия к коровьему молоку наиболее часто развивается у детей раннего возраста, обычно после перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями. Коровье молоко состоит из двух фракций: казеина и сыворотки. Казеин содержит четыре белка, видонеспецифичен, термостабилен и устойчив к кислому pH, при окислении выпадает в осадок. Фракция казеина представляет 80  % всех молочных белков.

Главные аллергенные белки сыворотки молока – это альфа-лактальбумин, бета-лактоглобулин и бычий сывороточный альбумин.

Аллергены молока содержатся в различных продуктах, таких как сыр, хлеб, печенье, блины. Молоко и продукты его переработки широко используются в кондитерской промышленности.

Аллергия на молоко, как правило, сопровождается нарушением функции пищеварительной системы (хейлит, гастрит, колит, гастроэнтерит, синдром раздраженной кишки), кожными проявлениями (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке) и реже нарушениями функции дыхательной системы (аллергический ринит, бронхиальная астма).

Выполнение анализа безопасно для пациента по сравнению с кожными тестами (in vivo), так как исключает контакт с аллергеном. Кроме того, прием антигистаминных препаратов и возрастные особенности не влияют на качество и точность исследования.

Количественное определение специфических IgE-антител позволяет оценить взаимосвязь между уровнем антител и клиническими проявлениями аллергии. Низкие значения этого показателя указывают на низкую вероятность аллергического заболевания, в то время как высокий уровень имеет высокую корреляцию с клиническими проявлениями заболевания. При выявлении высоких уровней специфических IgE возможно предсказать развитие аллергии в будущем и более яркое проявление ее симптомов. Однако концентрация IgE в крови нестабильна. Она меняется с развитием заболевания, с количеством получаемой дозы аллергенов, а также на фоне лечения. Рекомендуется повторить исследование при изменении симптомов и при контроле проводимого лечения. О необходимости повторного исследования нужно консультироваться с лечащим врачом.

ImmunoCAP характеризуется высокой точностью и специфичностью: в малом количестве крови обнаруживаются даже очень низкие концентрации IgE-антител. Исследование является революционным и основано на иммунофлюоресцентном методе, что позволяет увеличить чувствительность в несколько раз по сравнению с другими анализами. Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация аллергологов признают диагностику с использованием ImmunoCAP как "золотой стандарт", так как она доказала свою точность и стабильность результатов в независимых исследованиях. В Российской Федерации до настоящего момента методика не получила широкого распространения, хотя во всем мире до 80 % анализов на специфические иммуноглобулины класса Е выполняется с помощью ImmunoCAP.

Таким образом, выявление специфических IgE с помощью данной методики выводит аллергодиагностику на качественно новый уровень.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аллергических заболеваний (пищевая аллергия, атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит, респираторный аллергоз).
  • Для оценки риска развития аллергических реакций на молоко.

Когда назначается исследование?

  • Когда при употреблении молока и молочных продуктов возникают следующие, указывающие на аллергический характер, симптомы: покраснение и зуд кожи,  ангионевротический отек, риноконъюнктивит, отек гортани, кашель и бронхоспазм, тошнота, рвота, боль в области живота и диарея.
  • При невозможности отмены препаратов для лечения основного заболевания, так как они могут повлиять на результаты кожного тестирования.
  • Детям – если их родители страдают аллергическими заболеваниями.
  • Детям в возрасте до 5 лет (при невозможности выполнения кожных тестов).
  • При поражении кожных покровов, в острый период заболевания.
  • При поливалентном характере сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo с предполагаемыми аллергенами.
  • При ложноположительном или ложноотрицательном результате кожного тестирования.

как проявляется и чем лечить в домашних условиях

Молоко содержит разные виды белков. Например, в коровьем молоке их 25. Главный из них – козеин, он занимает 80%. Если аллергия возникает именно на него, тогда человеку противопоказаны все виды молока, а так же молочные продукты – йогрут, кефир, сметана, сливки, масло, сыр, творог и мороженое. Кроме того под запретом окажутся продукты, которые содержат так называемое скрытое молоко – оно входит в состав. Это молочный шоколад, конфеты, колбаса, маргарин, кондитерские и макаронные изделия.

Другой вид аллергии – аллергия на сывороточные белки. Они чувствительны к нагреванию и разрушаются при кипячении молока. В этом случае молоко пить можно, но после тепловой обработки.

У некоторых людей аллергия возникает на какой-то один вид белка, который есть не во всех видах молока. Бывает, аллергию вызывает коровье молоко, но при этом ее не бывает на козье или овечье.

Аллергию могут вызвать белки, которые содержатся и в молоке, и в мясе. Например, бычий сывороточный альбумин. Если возникает аллергия на него, человек не сможет не только пить коровье молоко, но и есть сырую говядину, например, тар-тар.

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия – это чрезмерная реакция организма на вещества, содержащиеся в определенных видах пищи. В результате употребление даже небольшого количества таких продуктов вызывает неприятные симптомы. Пищевую аллергию часто путают с непереносимостью некоторых видов пищи, так как их признаки похожи, однако при непереносимости иммунная система не вовлечена в патологическую реакцию.

У большинства людей проявления пищевой аллергии выражены умеренно, хотя редко возникает анафилактический шок – тяжелое  состояние, угрожающее жизни.

Пищевой аллергией страдает 2-3  % взрослых и 6-8  % детей до 6 лет. У 5  % из них развивается бронхиальная астма. Излечение от пищевой аллергии невозможно, однако больше половины детей "перерастают" ее. Основное значение имеет полное исключение из рациона продуктов, вызывающих аллергическую реакцию.

Синонимы русские

Нутритивная аллергия.

Синонимы английские

Allergy to food, food allergies, alimentary allergy.

Симптомы

Обычно симптомы пищевой аллергии развиваются сразу, в течение первых минут и не позднее двух часов после попадания аллергена в организм. Реже встречается так называемый отсроченный вариант аллергической реакции, когда симптомы развиваются в период от нескольких часов до нескольких дней и выражены слабее. Сочетание немедленной и отсроченной пищевой аллергии особенно характерно для детей.

Основными симптомами пищевой аллергии являются:

  • сыпь,
  • зуд,
  • отек лица, шеи, губ, языка,
  • затруднение дыхания,
  • кашель,
  • насморк, слезотечение,
  • боль в животе,
  • диарея,
  • тошнота, рвота,
  • недомогание, слабость.

Общая информация

В основе пищевой аллергии лежит чрезмерная реакция иммунной системы организма на компоненты некоторых продуктов – аллергены. При пищевой аллергии клетки крови (лимфоциты) вырабатывают специфические белки – иммуноглобулины Е, которые взаимодействуют с белками пищи. То есть возникает реакция, аналогичная ответу организма на попадание в него патогенных микроорганизмов, но ошибочно направленная на белки определенных продуктов.

При взаимодействии иммуноглобулинов Е с аллергеном высвобождаются биологически активные вещества, которые воздействуют на различные органы – кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. В результате возникают характерные симптомы аллергии: сыпь, зуд, отеки, нарушение дыхания, нарушение работы пищеварительной системы. При участии иммуноглобулинов Е возникает немедленная реакция на аллерген.

При длительном поступлении в организм аллергена в реакцию вступают иммуноглобулины G. Формируется отсроченная, замедленная аллергическая реакция. Чаще всего она проявляется сыпью, кожным зудом, которые развиваются в течение нескольких часов или дней, что значительно затрудняет диагностику данного типа пищевой аллергии. У детей могут возникать колики, запоры, метеоризм, часто в сочетании с симптомами немедленной реакции на аллерген.

Очень тяжелая реакция на аллерген опасна анафилаксией (анафилактическим шоком). Анафилаксия развивается в течение нескольких минут после попадания пищевого аллергена в организм и сопровождается резким затруднением дыхания, отеком лица, губ, бледностью, падением артериального давления, быстрым распространением сыпи, кожного зуда. При подозрении на анафилактический шок необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, так как он может закончиться летальным исходом.

Чаще всего аллергию вызывают куриные яйца, молоко, соя, пшеница, арахис, лесные орехи, рыба, моллюски. В некоторых случаях бывают перекрестные реакции – это значит, что у человека, страдающего аллергией на арахис, может возникнуть реакция на бобы, при аллергии на пшеницу – реакция на рожь.

Распространенность аллергии на определенный вид пищи зависит также от региона проживания. Например, в Норвегии чаще всего встречается пищевая аллергия на рыбу, в Японии – на рис.

За последние десятилетия пищевая аллергия стала встречаться намного чаще, особенно среди детей. Это связывают, с одной стороны, с изменением принципов питания детей первых лет жизни, а с другой стороны, с тем, что дети растут в "стерильной" среде, что затрудняет полноценное развитие иммунной системы.

Тем не менее большая часть детей "перерастает" пищевую аллергию. Это означает, что ребенок, страдавший в течение первых лет жизни аллергией на какой-либо продукт, к подростковому возрасту может избавиться от нее. Это, по-видимому, происходит благодаря прекращению выработки специфических иммуноглобулинов при длительном исключении аллергена из рациона. Взрослые с аллергией на какой-либо компонент пищи, как правило, вынуждены навсегда исключить его из рациона.

Кто в группе риска?

  • Люди, родственники которых страдают пищевой аллергией
  • Пациенты с другими вариантами аллергии – бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.

Диагностика

В диагностике пищевой аллергии большое значение имеет осмотр пациента и его тщательный опрос для выявления связи между приемом определенной пищи и симптомами аллергической реакции. Если определение аллергена вызывает сложности, врач может назначить ряд дополнительных исследований.

Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). При пищевой аллергии может повышаться уровень эозинофилов – лейкоцитов (белых кровяных клеток), которые участвуют в аллергических реакциях за счет высвобождения биологически активных веществ, например гистамина.
  • Определение количества иммуноглобулинов Е в крови. Иммуноглобулины Е – это белки, которые вступают в контакт с аллергеном, что приводит к выделению активных веществ и к появлению симптомов. Их уровень при пищевой аллергии может быть повышен.
  • Определение специфических иммуноглобулинов Е и G – для выявления конкретного компонента пищи, вызывающего аллергическую реакцию.

Другие методы исследования

  • Анализ пищевого дневника. Заключается в тщательной записи времени приема пищи, ее состава и времени появления симптомов аллергии. Помогает врачу установить взаимосвязь между приемом определенных продуктов и возникновением аллергических реакций.
  • Элиминационные пробы. Из рациона убирают компонент, который может быть причиной аллергии, и наблюдают за состоянием пациента.
  • Провокационные пробы. После исключения из рациона вероятного аллергена и исчезновения симптомов пациенту вводят этот аллерген и следят за реакцией организма.
  • Кожные аллергопробы. На кожу внутренней стороны предплечья наносят немного раствора аллергена, а затем делают небольшой укол на глубину 1 мм (прик-тест) или царапину (скарификационный тест). Покраснение кожи, отек в этом участке подтверждает вероятность аллергии на данное вещество.

Лечение

Вылечить пищевую аллергию нельзя, а предотвратить ее проявления можно лишь при полном исключении контакта с аллергеном. Кроме того, существуют противоаллергические препараты, способные уменьшить проявления аллергии. Эффект таких средств основан на подавлении выделения веществ, участвующих в формировании основных симптомов.

Профилактика

  • Исключение из рациона продуктов, вызывающих аллергию.
  • Грудное вскармливание или использование при необходимости гипоаллергенных смесей в течение первых 6 месяцев жизни ребенка.
  • Исключение основных пищевых аллергенов из рациона ребенка до трехлетнего возраста.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Определение специфических IgG к 90 наиболее часто встречаемым пищевым аллергенам
  • Суммарные иммуноглобулины E (IgE) в сыворотке

Гастроинтестинальные проявления аллергии на белок коровьего молока у детей

С.Г. МАКАРОВА 1, 2, д.м.н., профессор, Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА 1, 2, 3, д.м.н., профессор, Т.Э. БОРОВИК 1, 2, д.м.н., профессор, А.А. АЛЕКСЕЕВА 1, 2, Е.А. РОСЛАВЦЕВА 1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
3 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва
В последние годы в мире отмечается рост распространённости пищевой аллергии, и патологические состояния, связанные с нарушением толерантности к пище, становятся всё более значимой проблемой педиатрии. Согласно современным представлениям, пищевая аллергия - это вызванная приемом пищевого продукта побочная (патологическая) реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы, включая IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные аллергически реакции.
По данным WAO (Всемирной аллергологической организации), белки коровьего молока (БКМ) вместе с белками куриных яиц являются важнейшим триггером пищевой аллергии у детей грудного и раннего возраста [1]. Как причина "стартовой сенсибилизации" эти белки становятся первым шагом "аллергического марша" у многих детей, склонных к атопии. Большое значение в патогенезе аллергии к БКМ имеет вскармливание молочными смесями, однако и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счёт проникновения пищевых белков в грудное молоко.
Пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей [2]. При этом в дальнейшем - к 5 годам - примерно у 80% больных развивается толерантность к молочному белку. Однако, очевидно, что тяжесть течения и прогноз заболеваний, связанных с аллергией на БКМ, во многом зависят от правильной диагностики и адекватной диетотерапии на всех этапах ведения больного.
Правильный диагноз позволяет своевременно назначить больным детям необходимую диету, что обеспечивает их нормальные темпы роста и развития. Однако необходимо помнить, что неоправданная диета или ее слишком длительное соблюдение также являются ошибочной тактикой ведения пациента и могут нарушать развитие и снижать качество жизни ребенка, а также увеличивать финансовую нагрузку на семью.
Гастроинтестинальные проявления аллергии на БКМ
Клинические проявления аллергии на БКМ чрезвычайно разнообразны, чаще всего носят сочетанный характер и, кроме того, могут сопровождаться реакциями на пищу неиммунного характера, такими, как лактазная недостаточность или реакции на пищевые добавки и вазоактивные пептиды. Всё это затрудняет диагностику и выявление причинно-значимого аллергена.
Выделяют "немедленные" (ранние) реакции и "отсроченные" (поздние) реакции. Реакции немедленного типа возникают в период от нескольких минут до 2 ч после употребления аллергена и чаще опосредуются через IgE, в то время как отсроченные реакции могут проявляться от 48 ч до 7 дней после употребления аллергена. Эти реакции могут основываться на не IgE-опосредованных иммунных механизмах. У одного пациента возможны комбинации реакций немедленного и отсроченного типов на один или на различные аллергены. Важно помнить, что неаллергические реакции (например, токсические, лекарственные) также способны имитировать аллергию к БКМ.
Реакции на пищу неиммунного характера по типу ложноаллергических или так называемой "псевдоаллергии" клинически могут быть практически неотличимы от истинной пищевой аллергии. Они чаще являются дозозависимыми и могут быть инициированы продуктами, содержащими гистамин или другие биогенные амины, а также вещества с неспецифическим раздражающим действием ЖКТ (пуриновые основания, вазоактивные пептиды), различными искусственными пищевыми добавками, вызывающими гистаминолиберацию.
В клинической практике достаточно часто у одного и того же больного встречается сочетание реакций на пищу различного типа, в этих случаях неиммунные реакции вносят свой вклад в клиническую картину пищевой аллергии. Классическим сочетанием различных форм пищевой непереносимости также является лактазная недостаточность у детей с аллергией к БКМ.
Часто в клинической картине на первый план выходят симптомы со стороны кожи, в связи с эти диагностика в большинстве случаев не вызывает серьезных затруднений. Однако следует помнить, что, поступая перорально, пищевой аллерген раньше всего действует на слизистую оболочку ЖКТ, вызывая рад более или менее значимых симптомов и патологических реакций. К сожалению, зачастую они ускользают от внимания врача, что приводит к поздней диагностике гастроинтестинальных аллергических реакций на БКМ и позднему назначению адекватной элиминационной диеты. Гастроинтестинальные проявления аллергии к БКМ диагностируются реже, чем кожные, хотя по данным разных исследователей аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта встречается у 25-50% больных, имеющих молочную аллергию [2]. О частоте аллергии на БКМ говорит также тот факт, что до 70% хронических запоров у детей раннего возраста купируются на диете с полным исключением молочного белка [1].
Трудности и ошибки диагностики гастроинтестинальной аллергии на БКМ связаны со следующими объективными и субъективными причинами:
- Гастроинтестинальные реакции на БКМ часто носят отсроченный характер и связь с приемом продуктов, содержащих БКМ, не очевидна;
- Гастроинтестинальные реакции на БКМ часто протекают по не IgE-опосредованному типу и не диагностируются при определении специфических IgE к БКМ и его фракциям.
- Наличие вторичной лактазной недостаточности, которая встречается примерно у 20% [3] детей с аллергией к БКМ "маскирует" пищевую аллергию и после определения углеводов кала ребенку назначается совершенно неадекватная для него диета - безлактозная (с использованием безлактозных смесей или назначением лактазы), а не безмолочная (с полным исключением БКМ).
- Наличие отклонений в микробиологическом анализе кала, которые встречаются у 96,5% детей с пищевой аллергией [4], в результате чего многие больные длительно получают так называемое "лечение от дисбактериоза" без назначения адекватной диеты, что продлевает страдания ребенка, утяжеляет течение болезни и отсрочивает ремиссию.
- Недооценка врачами аллергологического анамнеза ребенка - случаев аллергии в семье, связи симптомов с приёмом пищи и отменой продукта.
Ниже представлены наиболее распространенные проявления аллергии к БКМ со стороны гастроинтестинальной системы у детей, представленные в согласительном документе World Allergy Organization “Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) guidelines", (2010г) по диагностике и лечению аллергии к БКМ [1].
IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции:
A. Оральный аллергический синдром
B. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа
Не IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Дисфагия (крикофарингеальный спазм)
Пилороспазм
Аллергический эозинофильный эзофагит
Индуцированная БКМ энтеропатия
Запоры
Колики
Индуцированный пищевыми белками гастроэнтероколит и проктоколит
Проявления аллергии к БКМ могут значительно отличаться у больных разного возраста. Начальные симптомы, возникающие в первые дни и недели жизни ребенка, часто недостаточно специфичны и не имеют характера определенной патологии. Гастроинтестинальная симптоматика может выражаться обильным срыгиванием и/или рвотой после приема продукта, коликами, функциональными запорами. Отказ от приема продукта или беспокойство после еды также могут быть свидетельством аллергической реакции. Считается, что как минимум 10-15% случаев колик у грудных детей связаны с наличием пищевой аллергии. При этом обнаружение повышенного уровня углеводов в кале не исключает диагноза аллергии к БКМ, поскольку лактазная недостаточность также может носить вторичный характер на фоне аллергического воспаления слизистой оболочки кишки. Наличие отягощенного аллергологического анамнеза и резистентность к общепринятой терапии функциональных расстройств ЖКТ должно наводить врача на мысль о пищевой аллергии как этиологическом факторе нарушений.
Клиническая картина аллергии к БКМ со стороны желудочно-кишечного тракта обусловлена воспалением, нарушением моторики или сочетанием этих механизмов. Симптомы аллергии к БКМ разнообразны и обычно неспецифичны: отечность в ротовой полости и вокруг рта, дисфагия, задержка прохождения пищи (например, при нарушенной моторике пищевода), рвота, срыгивание, диспепсия, анорексия и отказ от еды (замедление опорожнения желудка), диарея (в сочетании с малабсорбцией и потерей белка вследствие энтеропатии или без этих осложнений), отсутствие прибавки массы тела, боли в животе, тяжёлые колики и стойкие запоры (часто с изменениями перианальной зоны), кровь в стуле. При этом хроническая железодефицитная анемия может быть единственным симптомом аллергии к БКМ у детей. Задержка прибавки в весе - неспецифичный признак, но нередко влекущий за собой тяжёлые последствия для растущего ребёнка. Тяжёлые шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для синдрома энтероколита, вызванного пищевым белком, являющегося не IgE-опосредованной формой заболевания.
Рвота - наиболее яркое проявление, но она может быть менее выражена при длительной экспозиции аллергена. В этом случае ведущими симптомами являются потеря аппетита, снижение веса, абдоминальные боли.
Оральный аллергический синдром, более характерный для детей с сочетанной (или перекрестной) сенсибилизацией к пищевым продуктам и пыльце растений, встречается и при аллергии к БКМ. Симптомы ограничены поражением орофарингеальной области и проявляются зудом, чувством дискомфорта, ангиоотеком губ, языка, нёба, которые, как правило, возникают в течение нескольких минут после контакта с молочными продуктами и обычно не длительны.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Показано, что около 40% детей первого года жизни, обследующихся по поводу с ГЭРБ имеют аллергию на БКМ [1]. Эта цифра возрастает до 56% в тяжёлых случаях [5]. Биопсия разных отделов ЖКТ у этих детей выявляет эозинофильное воспаление, а биопсия тонкой кишки - обычно также показывает частичную атрофию ворсинок [6-8]. Показано также, что у детей с молочной аллергией ГЭРБ отличается более тяжёлым течением.
Крикофарингеальный спазм - состояние дисфагии, связанное с нарушением синхронизации сокращения глотательных мышц может в ряде случаев связано с аллергией к БКМ и может сопровождается воспалением верхнего отдела пищевода.
Симптомы эозинофильного эзофагита аналогичны манифестациям ГЭРБ, но не отвечают на антирефлюксную терапию. Рвота, отказ от еды и абдоминальные боли являются наиболее частыми симптомами заболевания. Кроме того, возможны анемия (вследствие скрытого кровотечения), потеря веса, ахалазия, дисфагия, аллергические симптомы, стриктуры проксимального отдела пищевода.
Эозинофильный гастроэнтерит встречается в любом возрасте и проявляется множеством симптомов: абдоминальные боли, рвота, диарея, потеря веса, мелена и т. д. В биоптате слизистой оболочки желудка и кишечника выявляется эозинофильная инфильтрация, возможна также эозинофилия в периферической крови. Необходимо помнить, что эозинофилы обнаруживаются в слизистой ЖКТ и при ряде других заболеваний (паразитарные инфекции, воспалительные заболевания кишечника). Диагноз эозинофильного гастроэнтерита устанавливается только после исключения этих заболеваний.
Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками у детей раннего возраста проявляется длительной диареей, рвотой, недостаточным набором веса, анемией, гипопротеинемией. Наиболее часто встречается повышенная чувствительность к белкам молока, но возможно сочетание с сенсибилизацией к сое, яйцу, пшенице и другим продуктам. Симптомы энтероколита, индуцированного пищевыми белками, включают рвоту и профузную диарею с развитием тяжелого шокоподобного состояния, метаболического ацидоза с потерей белка. Они проявляются в течение 1-10 ч после употребления соответствующего продукта, и исчезают в течение 72 ч после элиминации аллергена. Наиболее часто продуктами, вызывающими энтероколит у детей первого года жизни, являются коровье молоко и соя, в то время как у детей старшего возраста: яйцо, пшеница, рис, кукуруза, горох. Пищевая аллергия является одной из причин появления примеси крови в кале у детей раннего возраста. Клинические признаки данного состояния, приведенные в документе World Allergy Organization “Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) guidelines.", (2010 г.) [1], даны в таблице 1.

Таблица 1. Индуцированный пищевыми белками энтероколит (Food Protein-Indused Enterocolitis Syndrome - FPIES). Клиническая характеристика

Клинические проявления

· Прогрессирующая диарея с присутствием крови

· Рвота, метеоризм

· Энтеропатия с потерей белка

· Задержка прибавки массы тела

Лабораторные данные

· Кровь и лейкоциты в кале

· Повышение α1-антитрипсина в кале

· Анемия

· Гипоальбуминемия

· Нормальный уровень IgE

· Метгемоглобинемия

Возраст

· От 1 дня до 1 года

Аллергены

· Часто - несколько аллергенов

· БКМ, белок сои, овальбумин, казеин

· Курица, рис, рыба - у более старших детей

Патология

· Колит

· Гиперплазия лимфоузлов

· Локальное повреждение ворсинок

· Эозинофильная инфильтрация Lamina propria

Лечение

· 80% положительных результатов при применении высокогидролизованных казеиновых смесей

· В 15-20% случаев требуется назначение аминокислотных смесей, особенно при задержке роста

· В 2-5% случаев требуется на короткий срок парентеральное питание или стероиды

· Характерна высокая частота тяжелых реакций на пищевую провокационную пробу

Колики у детей имеют мультифакториальную этиологию, однако показано, что в ряде случаев они индуцируются молочным белком и диагностическая безмолочная диета матери или ребёнку в течение 24-72 ч приводит к значительному улучшению [1, 2].
Запоры у грудных детей, как уже отмечалось, по данным некоторых исследований до 70% случаев связаны с аллергией к БКМ и купируются на диете с полным исключением молочного белка [1, 911].
Проктоколит, индуцированный пищевыми белками - это не IgE-опосредованное заболевание, вызванное иммунным ответом против пищевых белков, характеризующееся наличием слизи и/или крови в стуле у внешне здорового младенца, встречается у детей первых месяцев жизни. Возможно развитие железодефицитной анемии. Наиболее частыми причинными факторами являются смеси на основе коровьего молока и сои, при этом синдром может развиться и у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Элиминация из диеты коровьего молока (сои) приводит к исчезновению явного кровотечения в течение 72 ч.
Аллергены белка коровьего молока
Белки коровьего молока включают около 36 антигенов в сывороточной фракции и 6 антигенов во фракции казеина. Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это значимые в количественном отношении фракции: β-лактоглобулин, a-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также a- и β-казеины. Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения молока, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки.
Казеин составляет до 80% БКМ и состоит из 5 субфракций. Казеин термостабилен, устойчив в кислой среде желудочного сока, при закислении выпадает в осадок, особенно много казеина в твороге, в сырах. Казеин не является видоспецифичным белком, поэтому при аллергии к нему возможна также повышенная чувствительность к молоку других видов животных.
β-лактоглобулин составляет до 10% белков коровьего молока. Он обладает наибольшей аллергенной активностью, видоспецифичен, термостабилен. В женском молоке белок, аналогичный β-лактоглобулину, отсутствует.
-лактальбумин составляет 4% от всех белков коровьего молока. Он термолабилен, при кипячении переходит в пенки, видоспецифичен, имеет перекрёстно-связывающие детерминанты с белком яйца (овальбумином).
Бычий сывороточный альбумин содержится в молоке в следовых количествах, термостабилен, и является причиной перекрестных реакций на говядину и телятину.
γ-глобулин, в отличие от β-лактоглобулина, термолабилен и его антигенная структура разрушается при кипячении.
Аллергию может вызывать и молоко других млекопитающих. Выраженными аллергенными свойствами обладает козье молоко. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ (более чем у 90% пациентов), так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку.
Диагностика гастроинтестинальных проявлений аллергии к БКМ

Ведущая роль при постановке диагноза аллергии к БКМ отводится анамнезу, определению IgE-опосредованной сенсибилизации и провокационным пробам. При наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, связанных с приемом продуктов, содержащих БКМ, диагноз может быть выставлен до окончательного обследования.
Первый этап - анализ анамнестических данных и объективный осмотр ребенка. Учитывая не-IgE характер большей части гастроинтестинальных реакций на БКМ, тщательный анализ анамнестических данных приобретает ключевое значение в диагностике. Следует обратить внимание на:
- Возраст начала заболевания
- Характер вскармливания, продолжительность грудного вскармливания, возраст введения в питание молочных смесей и продуктов прикорма, содержащих БКМ
- Характер симптомов и частоту их проявления
- Связь появления симптомов с ведением в питание продуктов, содержащих БКМ
- Количество молока или молочных продуктов, достаточное, чтобы спровоцировать симптомы
- Зависимость симптомов от термической обработки продукта
- Воспроизводимость реакции
- Время с момента последней реакции
- Влияние других факторов на проявления реакций (болезнь, воздействие холода или тепла и др.)
- Пищевой дневник
- Динамика роста и массы тела
- Эффект элиминационных диет (диеты матери в периоде кормления грудью и диеты ребенка)
- Проводившаяся фармакотерапия и ее эффективность
В сложных случаях, особенно при стертой клинической картине, неоценимую помощь оказывает ведение пищевого дневника, в котором фиксируются употребляемые продукты, их количество, время, возникающие симптомы. Также пищевой дневник играет неоценимую роль в выяснении источников поступления "скрытых" пищевых аллергенов или возможной контаминации продуктов.
Для выявления специфических IgE-антител к пищевым аллергенам в настоящее время наиболее информативными является определение антител с помощью метода ИФА и ImmunoCAP. ImmunoCAP (Phadia, Sweden) фактически является "золотым стандартом" лабораторной диагностики аллергии, т. е. методом, с которым сравниваются результаты других тестов. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью.
Диагностическая значимость уровня специфических IgE зависит от возраста больных. Как правило, для детей раннего возраста клинически значимыми являются более низкие уровни специфических IgE. Так, у детей младше 2-х летнего возраста уровень специфических IgE к молоку 5 kU/l обладает 95% диагностической значимостью.
Однако, у детей с желудочно-кишечными симптомами аллергии к БКМ более вероятен отрицательный результат теста на IgE-специфические антитела по сравнению с детьми с кожными проявлениями, при этом отрицательный результат не исключает аллергии к БКМ. Положительный тест на специфические IgE-антитела на момент постановки диагноза позволяет предположить более длительный период сохранения непереносимости БКМ по сравнению с детьми, у которых тест отрицателен.
Прик-тесты и аппликационные кожные пробы недостаточно информативны при гастроинтестинальной аллергии и результаты их должны оцениваться в контексте анамнеза и провокационных пищевых проб. Количественная оценка результатов обоих тестов позволяет предположить вероятность дальнейшей реакции и таким образом подходит для оценки прогноза и определения тактики ведения пациента. Чем выше титр антител и больше диаметр кожного прик-теста, тем выше вероятность наличия реакции при употреблении БКМ [2].
Эндоскопическое и гистологическое исследование
Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта , задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов. Однако, макроскопические и гистологические изменения, такие, как атрофия слизистой или эозинофильная инфильтрация, не являются специфичными или чувствительными признаками аллергии к БКМ. Соответственно, основная диагностическая их значимость заключается в проведении дифференциального диагноза с другими заболеваниями, в первую очередь с целиакией [2]. Полученные результаты должны оцениваться в контексте данных анамнеза и пищевой провокационной пробы.
Элиминационные и провокационные пробы

В мировой практике считается, что при подозрении на аллергию к БКМ диагноз необходимо подтвердить или исключить при помощи элиминационной диеты или провокационной пробы. Это может быть открытая простая элиминационно-провокационная проба или двойная слепая плацебо контролируемая проба с пищевыми продуктами, являющаяся "золотым стандартом" диагностики пищевой аллергии. Однако, к сожалению, провокационные пробы в Российской Федерации не сертифицированы. Соответственно, при не IgE-опосредованной аллергии основное диагностическое значение приобретает диагностическая элиминационная диета с последующим повторным введением продукта.
Диагностическая элиминационная диета с исключением БКМ
Если имеются клинически значимые симптомы и вероятна аллергия к БКМ, на определенный период времени назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих БКМ (из рациона ребенка или из питания матери при грудном вскармливании) даже при отрицательном результате на специфические IgE к БКМ. Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть максимально коротким, но достаточно длительным, чтобы оценить исчезновение или стабилизацию клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 3-5 дней у детей с клиническими реакциями немедленного типа (например, ангионевротический отек, рвота, возникновение экземы в течение 2 ч) до 1-2 нед. и более у детей с отсроченными и хроническими реакциями. У пациентов с такими желудочно-кишечными симптомами как хроническая диарея, малабсорбция, а также при задержке роста для оценки ответа на элиминационную диету может потребоваться до 2-4 нед.
Если за эти сроки не происходит купирование симптоматики, наличие аллергии к БКМ маловероятно; однако, могут быть исключения. У детей с выраженными желудочно-кишечными симптомами, не изменяющимися при использовании смеси на основе сои или гидролизата белка, нельзя исключить множественный характер пищевой сенсибилизации и улучшение может быть отмечено позднее при использовании смеси на основе аминокислот. Если клинические симптомы не уменьшаются на фоне элиминационной диеты с включением смеси на основе аминокислот, крайне маловероятно, что они обусловлены аллергией на БКМ. Таким образом, необходимость в более продолжительном использовании лечебной смеси в диагностических целях исчезает [2, 3].
Лечение

Этиотропной терапией является полная элиминация из питания молочных продуктов, что в настоящее время признано наиболее безопасной и эффективной стратегией лечения аллергии к БКМ [1, 2, 3, 12, 13].
Если ребёнок получает материнское молоко, то грудное вскармливание сохраняется в максимальном объеме. При этом матери назначается гипоаллергенная безмолочная диета с исключением из рациона всех продуктов, содержащих БКМ, а также говядины. Если ребёнок получает лекарственные препараты, в их составе также не должно быть БКМ. При реакциях немедленного типа эффективность диагностической материнской диеты может быть оценена в первые 3-6 дней. Если подозреваются отсроченные реакции (например, аллергический проктоколит), продолжительность диагностической элиминационной диеты должна составлять не менее 14 дней. При отсутствии улучшения состояния возможно, что причиной симптомов не является аллергия к БКМ, или у ребенка имеется множественная пищевая аллергия. В таких случаях ребенку показано дополнительное обследование. Если клиническая симптоматика купируется, рекомендуется ввести молочные продукты в рацион матери (открытая провокационная проба). При положительном результате провокационной пробы (т. е. приём БКМ вызвал возврат симптомов) диагноз аллергии к БКМ считается окончательно подтвержденным и матери назначается диета с исключением БКМ. Необходимо поддерживать мать в решении продолжить грудное вскармливание. Кормящей матери проводится консультация диетолога для составления адекватного безмолочного рациона и назначаются препараты кальция (например, 1000 мг/в сутки в несколько приемов).
Учитывая тот факт, что пищевая аллергия чаще носит множественный характер, а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, кормящей женщине назначают гипоаллергенную диету. При этом степень ограничений и набор продуктов в ней достаточно индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери (в частности, непереносимости ею отдельных продуктов). При соблюдении гипоаллергенной диеты из питания исключаются продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, продукты-гистаминолибераторы, а также продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, содержащих искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие ЖКТ. При необходимости для коррекции белковой части рациона и витаминно-минеральной обеспеченности кормящей матери в питании ее могут быть использованы лечебные смеси на основе аминокислот.
Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребёнка грудью. После купирования острых симптомов аллергии у ребенка питание матери может постепенно расширяться. Новые продукты вводятся постепенно, не быстрее, чем 1-2 продукта в неделю, в возрастающих количествах, под контролем переносимости (с ведением пищевого дневника).
Диагностическое применение лечебной смеси. Детям на грудном вскармливании с тяжёлой клинической картиной (например, тяжелый атопический дерматит или аллергический энтероколит, осложненные задержкой роста и/или гипопротеинемией и/или выраженной анемией) лечебно-диагностической целью возможно временное исключение из питания грудного молока и назначение лечебной смеси на период от нескольких дней до 2 нед. В клинической практике с этой целью используют аминокислотные смеси. Такой подход направлен на стабилизацию состояния ребенка, в то время как соблюдение безмолочной диеты матерью создает условия для элиминации БКМ из грудного молока.
При недостатке или отсутствии грудного молока и необходимости искусственного или смешанного вскармливания успех диетотерапии детей первого года жизни во многом зависит от правильно подобранной базовой специализированной смеси.
Согласно современным рекомендациям мировых и европейских научных медицинских сообществ [1, 2, 12] у детей на искусственном вскармливании необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие не модифицированные молочные животные белки (например, козье, овечье молоко).
При необходимости докорма используется смесь на основе высокогидролизованного белка, доказавшая свою эффективность у детей с аллергией к БКМ, или смесь на основе аминокислот. В тяжелых случаях гастроинтестинальной аллергии продуктами первого выбора являются аминокислотные смеси.
Если на фоне приема высокогидролизованной смеси состояние не улучшается в течение 2 нед., следует заподозрить аллергическую реакцию на пептиды смеси на основе гидролизата белка, особенно у детей с множественной сенсибилизацией. В таких случаях рекомендуется перевод на питание смесью на основе аминокислот. Если диагноз аллергии к БКМ подтвержден, ребенок должен соблюдать элиминационную диету с использованием лечебной смеси минимум в течение 6 мес. или до достижения возраста 9-12 мес.. Дети, у которых в анамнезе были тяжелые IgE-опосредованные реакции немедленного типа, могут оставаться на элиминационной диете до 12-18 мес., затем после повторного тестирования специфического IgE проводится провокационная проба.
Для детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом малабсорбции, обусловленными аллергией к БКМ, предпочтение следует отдавать специализированным смесям, в состав которых введены среднецепочечные триглицериды (до 50% от общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы. Учитывая особенности липидного состава подобных смесей, они назначаются и в случаях выраженного нарушения нутритивного статуса у больных с ПА. Данные лечебные смеси также являются безлактозными, поэтому применяются при пищевой аллергии в сочетании с лактазной недостаточностью. Смеси, не содержащие среднецепочечные триглицериды, целесообразнее назначать при отсутствии у детей признаков малабсорбции.
При таком проявлении аллергии к БКМ у детей первого года жизни, как запоры, могут быть использованы смеси на основе высокогидролизованных сывороточных белков, содержащие в составе углеводного компонента пребиотики и лактозу.
Соевые смеси в настоящее время ограниченно используются у детей с аллергией к БКМ и не рекомендуются при гастроинтестинальных проявлениях аллергии. Категорически всеми международными сообществами и российскими аллергологами и нутрициологами [1, 2, 3, 12, 13, 14, 15] не рекомендуется использование в питании детей с аллергией к БКМ продуктов и смесей на основе молока других животных, в связи с высокой частотой перекрестных аллергических реакций - до 95% (для козьего молока) [3, 4, 14].
При необходимости длительного соблюдения безмолочной диеты рацион детей формируется в основном за счет натуральных продуктов. Белковая часть рациона корректируется за счет мяса (кролик, индейка, ягнёнок, конина), однако могут быть использованы и специализированные продукты, как смеси для детей первого года жизни, так и смеси для детей старше года. Также должна поводиться коррекция кальция за счет кальцийсодержащих препаратов.
Считается, что элиминационная диета в 90% случаев гастроинтестинальной пищевой аллергии может быть достаточно эффективна в качестве монотерапии, однако в случаях тяжёлых и хронических проявлений, безусловно, должна быть назначена фармакотерапия исходя из клинической картины заболева

Аллергия на молоко - Диагностика и лечение

Диагноз

Когда пища вызывает аллергическую реакцию, не всегда легко определить, какая пища виновата. Чтобы определить, есть ли у вас или вашего ребенка аллергия на молоко, ваш врач может:

  • Задавайте подробные вопросы о признаках и симптомах
  • Проведите медицинский осмотр
  • Ведете ли вы подробный дневник того, что едите вы или ваш ребенок?
  • Исключили ли вы молоко из своего рациона или рациона ребенка (исключающая диета), а затем снова добавили пищу, чтобы посмотреть, вызывает ли оно реакцию?

Он или она может также порекомендовать один или оба из следующих тестов:

  • Кожная проба. В этом тесте ваша кожа прокалывается и подвергается воздействию небольшого количества белков, содержащихся в молоке. Если у вас аллергия, у вас, вероятно, появится бугорок (улей) в месте проведения теста на вашей коже. Специалисты по аллергии обычно лучше всего оснащены для проведения и интерпретации кожных тестов на аллергию. Имейте в виду, что этот тип теста не совсем точен для определения аллергии на молоко.
  • Анализ крови. Анализ крови позволяет измерить реакцию вашей иммунной системы на молоко путем измерения количества антител к иммуноглобулину E (IgE) в вашей крови.Но этот тест не совсем точен для выявления аллергии на молоко.

Если ваше обследование и результаты анализов не могут подтвердить наличие аллергии на молоко, ваш врач может назначить пероральный провокационный тест, при котором вам будут давать различные продукты, которые могут содержать или не содержать молоко в увеличивающихся количествах, чтобы узнать, реагируете ли вы на те, которые содержат молоко. Рекомендуется пройти тесты на аллергию у аллерголога, который обучен управлять серьезными реакциями.

Если ваш врач подозревает, что ваши симптомы вызваны чем-то иным, чем пищевая аллергия, вам могут потребоваться другие тесты для выявления или исключения других медицинских проблем.

Лечение

Единственный способ предотвратить аллергическую реакцию - отказаться от молока и молочных белков. Это может быть сложно, потому что молоко является обычным ингредиентом многих продуктов. Кроме того, некоторые люди с аллергией на молоко могут переносить молоко в некоторых формах, например, молоко, которое нагревают в выпечке, или в некоторых обработанных пищевых продуктах, таких как йогурт. Поговорите со своим врачом о том, чего следует избегать.

Несмотря на все ваши усилия, если вы или ваш ребенок случайно потребляете молоко, такие лекарства, как антигистаминные препараты, могут уменьшить легкую аллергическую реакцию.

Если у вас или вашего ребенка возникла серьезная аллергическая реакция (анафилаксия), вам может потребоваться экстренная инъекция адреналина (адреналина) и поездка в отделение неотложной помощи. Если вы рискуете получить серьезную реакцию, вам или вашему ребенку может потребоваться всегда носить с собой инъекционный адреналин (EpiPen, Adrenaclick и другие). Попросите вашего врача или фармацевта продемонстрировать, как использовать это устройство, чтобы вы были готовы к чрезвычайной ситуации.

Помощь и поддержка

Серьезная аллергия или принадлежность к ребенку с потенциально опасной для жизни аллергией может вызывать стресс.Может быть полезно поговорить с другими в аналогичных ситуациях. Помимо поддержки и поощрения, они могут также дать полезные советы по преодолению трудностей, например, как эффективно взаимодействовать со школьными властями, чтобы обеспечить удовлетворение медицинских потребностей вашего ребенка. Спросите своего врача, есть ли в вашем районе группы поддержки, или свяжитесь с Американским фондом астмы и аллергии.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с посещения семейного врача или педиатра вашего ребенка.Однако после этого вас могут направить к врачу, специализирующемуся на аллергических заболеваниях (аллергологу-иммунологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

  • Помните о любых предварительных ограничениях. При записи на прием спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее. Например, если вы собираетесь пройти тест на аллергию, ваш врач попросит вас или вашего ребенка прекратить прием антигистаминных препаратов в течение определенного периода времени до теста.
  • Запишите все симптомы, которые испытывали вы или ваш ребенок, включая те, которые могут показаться не связанными с аллергией на молоко.
  • Составьте список всех лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые принимаете вы или ваш ребенок.
  • Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

Составив список вопросов, вы сможете максимально эффективно проводить время с врачом. При аллергии на молоко врачу следует задать следующие основные вопросы:

  • Как вы думаете, это аллергия на молоко или непереносимость лактозы?
  • Существуют ли тесты для диагностики аллергии на молоко? Требуется ли подготовка к этим тестам?
  • Можно ли перерасти эту аллергию?
  • Есть ли лечение?
  • Нужно ли избегать молока и молочных продуктов?
  • Какие продукты могут содержать молочные продукты?
  • Нужно ли держаться подальше от других, пьющих молоко?
  • Что мне нужно сказать людям в школе моего ребенка об этой аллергии?
  • Как лучше всего справиться с аллергией на молоко при других заболеваниях?
  • Можно ли взять с собой брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?
  • Нужно ли мне постоянно носить с собой адреналин для инъекций?

Не стесняйтесь задавать любые другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, в том числе:

  • Когда вы или ваш ребенок впервые отреагировали на молоко?
  • Можете описать реакцию?
  • Это происходит каждый раз, когда вы или ваш ребенок пьете молоко или едите что-нибудь с молоком?
  • Как скоро после употребления молока или молочных продуктов появляются симптомы?
  • Насколько серьезны симптомы?
  • Кажется, что-нибудь улучшает симптомы, например, лекарства от аллергии или отказ от молока?
  • Что может ухудшить симптомы?
  • Пробовали ли вы или ваш ребенок какие-либо продукты, предназначенные для людей с непереносимостью лактозы? Если да, это помогло?
  • Есть ли у кого-нибудь в вашей семье аллергия на молоко?

Что вы можете сделать тем временем

Если у вас есть легкие симптомы аллергии от употребления чего-либо, содержащего молоко, прием антигистаминных препаратов может уменьшить ваш дискомфорт.Обратите внимание на более серьезные симптомы, которые могут потребовать медицинской помощи. Если у вас или вашего ребенка наблюдаются симптомы анафилаксии, обратитесь за неотложной медицинской помощью.

.

Симптомы аллергии на молоко | Allergy Insider

Аллергия на коровье молоко - самая распространенная аллергия среди младенцев и детей раннего возраста. 1,2 Аллергия на молоко, как и любая другая аллергия, - это когда ваша иммунная система ошибочно определяет один или оба этих белка как вредные. Когда вы глотаете эти белки, ваша иммунная система реагирует и высвобождает гистамины, которые затем вызывают симптомы аллергии.

От 2 до 3% детей младше 3 лет страдают аллергией на молоко. 1 Почти все младенцев, у которых развивается аллергия на молоко , делают это в первый год жизни, но около 80% могут перерасти свою аллергию на молоко. 3 Но это исследование также показывает, что дети перерастают свою аллергию на молоко медленнее, чем раньше, и многие дети все еще страдают аллергией после 5 лет. 3

Поскольку большинство детей действительно перерастают аллергию на молоко, рекомендуется периодическая переоценка, включая тестирование.

Однако дети с высоким уровнем антител к коровьему молоку, скорее всего, будут страдать от аллергии на молоко на всю жизнь. 3 Простой анализ крови, который определяет эти антитела, может помочь вашему лечащему врачу определить, сможет ли ваш ребенок перерасти свою аллергию на молоко.

.

Аллергия на детское молоко - Симптомы непереносимости и советы - Aptaclub

Как распознать аллергию на молоко

Если у вашего ребенка аллергия на молоко, он будет реагировать на детскую смесь на основе коровьего молока и иногда, но очень редко, на грудное молоко, если вы недавно употребляли молочные продукты. Симптомы, на которые следует обратить внимание, включают спазмы желудка, рвоту, диарею, сыпь, крапивницу, экзему и затрудненное дыхание. Иногда отдельные симптомы могут быть связаны с насекомыми, но если у вашего ребенка поражены две отдельные части тела - например, желудок (рвота) и кожа (крапивница), - вам следует попросить совета у патронажного врача или врача.Если вашему ребенку меньше года, почему бы не попробовать нашу программу проверки детских симптомов? Он включает в себя несколько полезных советов и краткое описание симптомов, которые можно показать фармацевту, патронажной сестре или терапевту.

Дети, страдающие аллергией на коровье молоко, часто страдают аллергией и на козье, и на овечье молоко, поскольку они содержат похожие белки. К сожалению, не существует единого диагностического теста на аллергию на коровье молоко, и часто требуется комбинация тестов и серия исключающих и повторных диет.Эти тесты обычно проводятся после того, как ваш врач направит вашего ребенка к специалисту. Очень важно, чтобы вы посоветовались со своим врачом, если подозреваете, что у вашего ребенка аллергия, чтобы его можно было правильно диагностировать и лечить.

Как вы можете помочь своему врачу поставить диагноз

Как можно подробнее сообщите врачу о симптомах вашего ребенка, чтобы ускорить процесс диагностики. Ведя дневник их симптомов, в том числе, когда они возникают и как долго они длятся, вы можете помочь своему врачу определить или исключить CMA.Также может быть полезно сфотографировать любые кожные реакции, например, сыпь. Вы также должны сообщить своему врачу, если в вашей семье была аллергия. Для получения более подробной информации прочитайте нашу статью о том, как получить диагноз CMA.

Кормление и аллергия на молоко

Чтобы справиться с аллергией на коровье молоко, необходимо полностью исключить коровье молоко из рациона ребенка, поэтому вам нужно научиться читать этикетки на продуктах и ​​ингредиенты, поскольку молоко может попадать в маловероятные места. Законы о маркировке пищевых продуктов призваны помочь вам, а распространенные аллергены, такие как молоко, должны указываться на предварительно упакованных пищевых продуктах.

Если ваш ребенок находится на искусственном вскармливании и у него диагностирована аллергия на коровье молоко, ваш врач может прописать вам смесь с высоким содержанием гидролиза. Белок в этих смесях был разбит на более мелкие части, чтобы иммунная система ребенка не распознала его как аллерген - процесс, который не влияет на питательную ценность смеси.

Соевые смеси не рекомендуются ранее, чем через 6 месяцев, поскольку они содержат фитоэстрогены (соединения на основе растений с эстрогеноподобными свойствами), а младенцы, которые реагируют на смеси на основе коровьего молока, часто также реагируют на смеси на основе сои.

В редких случаях ваш ребенок может реагировать на молочные белки, поступающие из вашего рациона в грудное молоко. Если у вашего ребенка диагностирована аллергия на коровье молоко и вы кормите грудью, возможно, вам придется изменить свой рацион, но это следует делать только после консультации с врачом, так как это бывает довольно редко.

.

Аллергия на молоко Vs. Непереносимость лактозы

  • назад
  • Защита интересов

  • Проблемы пищевой аллергии
  • Как защищать
  • Знай свои права
  • Приверженность разнообразию и вовлеченности
  • Образовательные программы и обучение

  • FARE Обучение
  • FARECheck
  • Поиск колледжа FARE Food Allergy College
  • Вебинары FARE
  • Информационные кампании

  • Содержит: Кампания за смелость
  • Живой бирюзовый
  • FARE PSA - в считанные минуты
  • Первый ребенок
  • Разнообразие и инклюзивность
  • Бирюзовая тыква
  • .

    Исследования и образование в области пищевой аллергии

  • назад
  • Защита интересов

  • Проблемы пищевой аллергии
  • Как защищать
  • Знай свои права
  • Приверженность разнообразию и вовлеченности
  • Образовательные программы и обучение

  • FARE Обучение
  • FARECheck
  • Поиск колледжа FARE Food Allergy College
  • Вебинары FARE
  • Информационные кампании

  • Содержит: Кампания за смелость
  • Живой бирюзовый
  • FARE PSA - в считанные минуты
  • Первый ребенок
  • Разнообразие и инклюзивность
  • Бирюзовая тыква
  • .

    Минутку ...

    Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

    Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

    Подождите до 5 секунд…

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

    + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] - (!! [])) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + [ ]) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

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

    .

    Смотрите также