Лечение аллергии иммуноглобулином


ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ раствор - инструкция по применению, дозировки, аналоги, противопоказания

Клинико-фармакологическая группа

Иммунологический препарат. Иммуноглобулин

Действующее вещество

- иммуноглобулин человека противоаллергический

Форма выпуска, состав и упаковка

Раствор для в/м введения прозрачный или слегка опалесцирующий, бесцветный или со слабо-желтой окраской; в процессе хранения допускается появление незначительного осадка, исчезающего при легком встряхивании.

1 доза
иммуноглобулин человека G, обладающий противоаллергической активностью, от общей массы белка не менее 97%

Вспомогательные вещества: глицин (стабилизатор) 22.5±7.5 мг.

1 мл (1 доза) - ампулы (10) - пачки картонные.
2 мл (2 дозы) - ампулы (10) - пачки картонные.

Новости по теме

Фармакологическое действие

Препарат представляет собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов, выделенной методом фракционирования этиловым спиртом из плазмы крови здоровых доноров. Фракция иммуноглобулинов составляет не менее 97% от общего белка.

Препарат не содержит поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С и вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), а также антиген ВИЧ-1 р24. Препарат не содержит консервантов и антибиотиков.

Действующим началом препарата является иммуноглобулин G, оказывающий выраженное противоаллергическое действие при аллергических заболеваниях немедленного (атопического) типа.

Показания

  • комплексное лечение аллергических заболеваний (поллинозы, атопический дерматит, атопическая бронхиальная астма, дермореспираторный синдром) у взрослых и детей.

Противопоказания

  • аллергические реакции (в анамнезе) на ведение иммуноглобулина или других препаратов из крови человека;
  • грипп, острые респираторные заболевания;
  • детский возраст до 1 года.

С осторожностью: при введении препарата больным с поливалентной сенсибилизацией.

Дозировка

Детям старше 5 лет и взрослым препарат назначают при поллинозах с различными клиническими проявлениями, атопической бронхиальной астме, рецидивирующих формах крапивницы и отека Квинке, аллергодерматозах. Препарат вводят по 2 мл (2 дозы) внутримышечно в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы или в передненаружную область бедра. Курс лечения состоит из пяти инъекций с интервалом 4 сут.

Детям от 1 года до 5 лет, страдающим легкими формами атипического дерматита, дермо-респираторного синдрома при давности заболевания не более 1 года, препарат вводят по 1 мл (1 доза) внутримышечно в передненаружную область бедра, 5 раз с интервалом 4 сут. При атопической бронхиальной астме, поллинозах, атопическом дерматите и дермореспираторном синдроме средней тяжести и при давности заболевания более 1 года препарат вводят по 2 мл (2 дозы) по той же схеме.

Повторный курс лечения проводят через 4-5 месяцев. При поллинозах лечение проводят 1 раз в год, за 1-2 месяца до сезонного обострения.

Перед инъекцией ампулу с препаратом выдерживают при температуре от 18 до 22°С. Вскрытие ампул и процедуру введения осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Учитывая повышенную вязкость препарата, во избежание образования пены иммуноглобулин набирают в шприц иглой с широким просветом, для инъекции используют другую иглу. Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (изменение цвета, помутнение раствора, наличие не разбивающихся хлопьев), при нарушении температурного режима хранения.

Побочные действия

В процессе лечения у некоторых больных может наступить незначительное и кратковременное обострение основного заболевания, в редких случаях в течение первых суток после введения могут развиться местные реакции в виде гиперемии, а также повышение температуры до 37°С, что не является основанием для прекращения введения препарата.

При появлении выраженных общих реакций (понижение артериального давления, слабость, тошнота, головокружение), а также выраженного обострения основного заболевания, лечение препаратом прекращают. Отменяется лечение иммуноглобулином при развитии интеркуррентных заболеваний (грипп, острые респираторные заболевания).

Пациент должен быть предупрежден о необходимости информирования лечащего врача обо всех случаях неблагоприятных реакций, развившихся в течение курса лечения препаратом.

Передозировка

Случаи передозировки не описаны.

Лекарственное взаимодействие

Препарат можно использовать в комплексе с другими лекарственными средствами при условии введения его в виде отдельной инъекции, не смешивая с другими препаратами.

Введение препарата может снижать эффективность живых вирусных вакцин (против кори, эпидемического паротита и краснухи), в связи с чем вакцинацию живыми вирусными вакцинами проводят не ранее, чем через 3 мес по окончанию курса лечения.

Особые указания

Меры предосторожности при применении.

Учитывая возможность возникновения анафилактических реакций у особо чувствительных лиц, необходимо обеспечить после введения препарата медицинское наблюдение за больными в течение 1 ч. При появлении симптомов аллергической реакции немедленно проводится соответствующая терапия.

Введение иммуноглобулина регистрируют в установленных учетных формах с указанием названия препарата, номера серии, срока годности, предприятия-производителя, даты введения, дозы и характера реакции на введение.

Сведения о возможном влиянии лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами, механизмами.

Препарат не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами, механизмами, а также деятельность, требующую повышенной концентрацией внимания и быстроты психомоторных реакций.

Беременность и лактация

Безопасность применения данного медицинского препарата при беременности и в период грудного вскармливания в процессе контролируемых клинических испытаний не исследовалась.

Применение в детском возрасте

Противопоказано детям до 1 года. Возможно применение у детей старше 1 года по показаниям.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

Транспортировать в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8°С. Замораживание не допускается.

Хранить в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8°С в недоступном для детей месте. Замораживание не допускается.

Срок годности - 2 года. Не использовать по истечении срока годности.

Описание препарата ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией–производителем.

Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Лечение внутривенным иммуноглобулином (IVIg) - гамма-глобулин

Перейти к основному содержанию
  • Проверьте свои симптомы
  • Найти врача
  • Найти стоматолога
  • Подключиться к Care
  • Найдите самые низкие цены на лекарства
  • Здравоохранение
    А-Я Здоровье от А до Я Здоровье от А до Я Общие условия
    • ADD / ADHD
    • Аллергии
    • Артрит
    • Рак
    • Коронавирус (COVID-19)
    • Депрессия
    • Диабет
    • Здоровье глаз
    • Сердечное заболевание
    • Заболевание легких
    • Ортопедия
    • Контроль над болью
    • Сексуальные условия
    • Проблемы с кожей
    • Нарушения сна
    • Посмотреть все
    Ресурсы
    • Проверка симптомов
    • WebMD блоги
    • Подкасты
    • Информационные бюллетени
    • Вопросы и Ответы
    • Страхование
    • Найти доктора
    • Условия для детей от А до Я
    • Операции и процедуры от А до Я
      Избранные темы
    • Проверка симптомов COVID-19: проверьте свои симптомы сейчас
    • Слайд-шоу Получите помощь по телефону
.

Аллергия - Диагностика и лечение

Диагноз

Чтобы определить, есть ли у вас аллергия, ваш врач, скорее всего, скажет:

  • Задавайте подробные вопросы о признаках и симптомах
  • Проведите медицинский осмотр
  • Ведете ли вы подробный дневник симптомов и возможных триггеров

Если у вас пищевая аллергия, ваш врач, скорее всего, скажет:

  • Попросите вас вести подробный дневник продуктов, которые вы едите
  • Спросите, перестали ли вы есть подозреваемую пищу во время оценки аллергии

Ваш врач может также порекомендовать один или оба следующих теста.Однако имейте в виду, что эти тесты на аллергию могут быть ложноположительными или ложноотрицательными.

  • Кожная проба. Врач или медсестра уколют вашу кожу и подвергнут вас воздействию небольшого количества белков, содержащихся в потенциальных аллергенах. Если у вас аллергия, у вас, вероятно, появится бугорок (улей) в месте проведения теста на вашей коже.
  • Анализ крови. Анализ крови на специфический IgE (sIgE), обычно называемый радиоаллергосорбентным тестом (RAST) или тестом ImmunoCAP, измеряет количество вызывающих аллергию антител в вашем кровотоке, известных как антитела иммуноглобулина E (IgE).Образец крови отправляется в медицинскую лабораторию, где его можно проверить на предмет чувствительности к возможным аллергенам.

Если ваш врач подозревает, что ваши проблемы вызваны чем-то другим, а не аллергией, другие тесты могут помочь определить или исключить другие медицинские проблемы.

Лечение

Лечение аллергии включает:

  • Избегание аллергенов. Ваш врач поможет вам определить и избежать триггеров аллергии.Как правило, это самый важный шаг в предотвращении аллергических реакций и уменьшении симптомов.
  • Лекарства. В зависимости от вашей аллергии лекарства могут помочь снизить реакцию иммунной системы и облегчить симптомы. Ваш врач может порекомендовать безрецептурные или рецептурные лекарства в виде таблеток или жидкости, спреев для носа или глазных капель.
  • Иммунотерапия. В случае сильной аллергии или аллергии, не купируемой полностью другими методами лечения, ваш врач может порекомендовать аллергенную иммунотерапию.Это лечение включает в себя серию инъекций очищенных экстрактов аллергенов, которые обычно вводятся в течение нескольких лет.

    Другая форма иммунотерапии - это таблетка, которую кладут под язык (сублингвально) до тех пор, пока она не растворится. Сублингвальные препараты используются для лечения некоторых аллергий на пыльцу.

  • Адреналин для экстренной помощи. Если у вас тяжелая аллергия, возможно, вам придется постоянно носить с собой экстренную инъекцию адреналина. При тяжелых аллергических реакциях уколы адреналина (Auvi-Q, EpiPen и др.) Могут уменьшить симптомы до тех пор, пока вы не получите неотложную помощь.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или управления этим заболеванием.

Образ жизни и домашние средства

Некоторые симптомы аллергии улучшаются при лечении в домашних условиях.

  • Заложенность носовых пазух и симптомы сенной лихорадки. Они часто улучшаются с помощью орошения носа физиологическим раствором - промывания носовых пазух водным раствором соли. Вы можете использовать нети-пот или специально разработанную бутылочку для выжимания, чтобы вымыть сгущенную слизь и раздражители из носа. Однако неправильное использование нети-пота или другого устройства может привести к заражению.
  • Симптомы бытовой воздушно-капельной аллергии. Уменьшите воздействие пылевых клещей или перхоти домашних животных, часто стирая постельное белье и мягкие игрушки в горячей воде, поддерживая низкую влажность, регулярно используя пылесос с тонким фильтром, таким как высокоэффективный воздушный фильтр (HEPA), и заменяя ковровое покрытие твердым напольное покрытие.
  • Симптомы аллергии на плесень. Уменьшите влажность во влажных помещениях, таких как ванна и кухня, с помощью вентиляторов и осушителей. Устраните утечки внутри и снаружи дома.

Альтернативная медицина

Руководства по клинической практике предполагают, что некоторым людям с аллергическим ринитом может помочь иглоукалывание.

Подготовка к приему

При появлении симптомов, которые могут быть вызваны аллергией, обратитесь к семейному врачу или терапевту.Возможно, вас направят к врачу, специализирующемуся на лечении аллергии (аллергологу).

Что вы можете сделать

Спросите, следует ли вам прекратить прием лекарств от аллергии до приема и на какой срок. Например, антигистаминные препараты могут повлиять на результаты кожной пробы на аллергию.

Составьте список из:

  • Ваши симптомы, включая те, которые кажутся не связанными с аллергией, и когда они начались
  • История вашей семьи аллергии и астмы, включая определенные типы аллергии, если вы их знаете
  • Все лекарства, витаминов и других пищевых добавок, которые вы принимаете, включая дозы
  • Вопросы, которые следует задать вашему врачу

Некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

  • Какая наиболее вероятная причина моих признаков и симптомов?
  • Есть ли другие возможные причины?
  • Потребуются ли мне тесты на аллергию?
  • Следует ли мне обратиться к специалисту по аллергии?
  • Какое лечение вы рекомендуете?
  • У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
  • О каких неотложных симптомах следует знать моим друзьям и родственникам?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам вопросы, в том числе:

  • Были ли у вас недавно простуды или другая респираторная инфекция?
  • Ваши симптомы ухудшаются в определенное время дня?
  • Кажется, что-нибудь улучшит или ухудшит ваши симптомы?
  • Ваши симптомы ухудшаются в определенных местах дома или на работе?
  • У вас есть домашние животные, и они ходят в спальни?
  • Есть ли у вас дома или на рабочем месте сырость или повреждение водой?
  • Вы курите или подвержены воздействию вторичного табачного дыма или других загрязнителей?
  • Какие методы лечения вы пробовали до сих пор? Они помогли?

Августа04, 2020

Показать ссылки
  1. Обзор аллергии. Американский фонд астмы и аллергии. https://www.aafa.org/allergies.aspx. Доступ 28 июля 2020 г.
  2. Аллергические реакции. Американская академия аллергии, астмы и иммунологии. https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/allergy-library/allergic-reactions. Доступ 28 июля 2020 г.
  3. Seidman MD, et al. Руководство по клинической практике: Аллергический ринит. Отоларингология - хирургия головы и шеи.2015; 152: С1.
  4. Аллергия. Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии. https://acaai.org/allergies. Доступ 28 июля 2020 г.
  5. Аллергия и сенная лихорадка. Американская академия отоларингологии - хирургия головы и шеи. https://www.entnet.org/node/1347. Доступ 28 июля 2020 г.
  6. Анафилаксия. Американская академия аллергии, астмы и иммунологии. https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/allergies/anaphylaxis. Доступ 28 июля 2020 г.
  7. Виды аллергии.Американский фонд астмы и аллергии. https://www.aafa.org/types-of-allergies/. Доступ 28 июля 2020 г.
  8. У кого аллергия? Американская академия аллергии, астмы и иммунологии. https://acaai.org/allergies/who-has-allergies. Доступ 28 июля 2020 г.
  9. Что вызывает астму? Американская ассоциация легких. https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/asthma/asthma-symptoms-causes-risk-factors/what-causes-asthma. Доступ 28 июля 2020 г.
  10. Безопасно ли промывать носовые пазухи с помощью нети-пота? U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/rinsing-your-sinuses-neti-pots-safe. Доступ 28 июля 2020 г.

Связанные

Показать больше похожего контента .

Терапия подкожным иммуноглобулином (SCIg) - общая информация

ASCIA PCC SCIg Общая информация 2018 307,11 КБ

Иммуноглобулины (широко известные как антитела) используются для лечения взрослых и детей с первичным иммунодефицитом (и другими заболеваниями), которые не могут вырабатывать достаточное количество собственных антител или имеют антитела, которые не работают должным образом. Замена этих антител помогает защитить от инфекции и может предотвратить долгосрочный ущерб от текущих инфекций (например, хронических заболеваний легких).

Подкожные инфузии иммуноглобулина (SCIg) вводятся путем медленной инъекции очищенного иммуноглобулина в жировую ткань непосредственно под кожей. SCIg можно вводить дома, используя механический инфузионный насос (подпружиненный или с питанием от батареи) или быстрым толчком (ручной метод, не требующий насоса - инфузия проталкивается вручную через шприц).

Какие риски связаны с SCIg?

SCIg очень хорошо переносится и безопасен.SCIg производится из плазмы (жидкой части крови), которая поступает от доноров крови, которые проверяются, чтобы убедиться, что они здоровы и не имеют определенных инфекционных заболеваний. Это означает, что существует чрезвычайно низкая (почти нулевая) вероятность заражения вирусами, передаваемыми через кровь (такими как гепатит B, гепатит C, ВИЧ и вариант болезни Крейтцфельдта-Якоба (также называемый «коровьим бешенством»).

Реакции или побочные эффекты на SCIg включают:

  • Обычные реакции в месте инъекции , такие как покраснение, отек и зуд - обычно они легкие и проходят в течение дня или двух.Реакции, как правило, ухудшаются после первых нескольких инфузий и со временем улучшаются.
  • Необычные побочные эффекты , такие как головная боль, ощущение жара, тошнота, диарея, боль в горле, сыпь, усиленный кашель и боль в спине - обычно они легкие.
  • Чрезвычайно редкие и серьезные побочные эффекты , такие как аллергические реакции, проблемы с почками или сгустки крови.

Если возникнет реакция, вы должны как можно скорее сообщить об этом медсестре-специалисту или врачу и получить консультацию перед дальнейшими инфузиями.Для получения информации об управлении реакциями см. Страницы 5 и 6 этого документа.

Что нужно сделать перед запуском SCIg?

Прежде чем вы начнете принимать SCIg, ваша медсестра-специалист предоставит вам информацию и проведет обучение, как проводить SCIg в домашних условиях. Вам нужно будет подписать форму согласия, чтобы заявить, что вы понимаете необходимость лечения и вероятность реакций, которые могут возникнуть при лечении.

Выбор места для инфузии SCIg

Использование одного и того же места для инфузии может помочь уменьшить количество местного отека и покраснения, которые могут возникнуть после инфузии.Обычно используется нижняя часть живота. Однако внешний край бедра или тыльная сторона плеча также можно использовать для инфузий SCIg. Избегайте костных участков, таких как бедра.

При использовании нижней части живота у взрослых и большинства детей иглу следует вводить на расстоянии не менее 5 см от пупка. Если вы используете более одного сайта одновременно, убедитесь, что они находятся на расстоянии не менее 5 см друг от друга.

Перед инфузией подготовьте оборудование (см. Контрольный список). Рекомендуется иметь холодный компресс, антигистаминное средство, не вызывающее сонливости, и обезболивающее (обезболивающее), доступное в случае легкой реакции.

Заштрихованные области, показанные ниже, могут использоваться для введения иглы:

Примечание. Не вставляйте иглу в места, где кожа покрыта рубцами, ушибами, сломана или воспалена (например, при экземе).

Примеры инфузий SCIg:

Мальчик с инфузией SCIg с помощью помпы

Пациент вводит иглу в подкожный жир для введения инфузии SCIg

Документирование инфузии SCIg

Подробная информация о каждом сеансе инфузии должна быть записана в дневник инфузии SCIg.Ваша медсестра-специалист или врач выдаст вам дневник инфузии SCIg и объяснит информацию, которую вам необходимо будет записать. Заполненные дневники должны быть доступны для просмотра вашей медсестрой-специалистом или врачом при каждом посещении амбулаторной клиники.

Заказ, сбор, транспортировка и хранение SCIg

  • Убедитесь, что вы заказываете продукт SCIg заранее (следуйте своему плану лечения SCIg).
  • Ваша медсестра-специалист или врач объяснит, как и где забрать продукт SCIg, и это должно быть включено в ваш план лечения SCIg.
  • SCIg необходимо хранить в прохладном месте (2-8 ° C) по дороге домой:
    • При сборе SCIg вы должны предоставить холодильник или сумку, достаточно большую для транспортировки флаконов с пакетом со льдом. Убедитесь, что флаконы SCIg не находятся в прямом контакте со льдом, чтобы избежать возможного замерзания.
    • Немедленно отнесите SCIg домой и поместите в герметичный контейнер в центральной части холодильника.
  • Температура хранения зависит от выбора продукта - медсестра-специалист расскажет вам, как хранить продукт SCIg, который вы используете.Однако для всех продуктов SCIg необходимо соблюдать следующие принципы:
    • Хранить SCIg до тех пор, пока он не понадобится, в защищенном от света месте
    • Храните SCIg при температуре от 2 ° C до 25 ° C и избегайте экстремальных температур.
    • Не замораживайте (никогда не храните SCIg при температуре ниже 2 o ° C) и не используйте SCIg, который был заморожен.
    • Не храните SCIg в дверце или на дне холодильника.
    • Не хранить SCIg рядом с выходом холода из морозильной камеры в холодильник (в комбинации морозильная камера-холодильник).
    • Не взбалтывать SCIg.

Если у вас отключено электричество или холодильник, и вы не можете хранить SCIg в холодильнике:

  • При первой возможности обратитесь к медсестре-специалисту за дальнейшими советами.
  • Если холодильник еще холодный, храните продукты в нем.
  • Если холодильник уже не холодный, поместите SCIg в транспортный контейнер-холодильник или в сумку-холодильник со льдом.

Продукт во флаконе предназначен только для одноразового использования:

  • После открытия SCIg необходимо использовать в течение 4 часов.
  • Если вы не можете завершить инфузию, любой неиспользованный продукт следует выбросить.
  • Все флаконы SCIg необходимо утилизировать в контейнере для острых предметов, предоставленном вашей больницей.Их следует вернуть в больницу или аптеку. Не выбрасывайте SCIg в бытовой мусор.

Продукт SCIg - Hizentra®

  • После извлечения из холодильника храните Hizentra® при температуре от 2 ° C до 25 ° C и используйте до истечения срока годности.
  • Hizentra® - прозрачный раствор от бледно-желтого до светло-коричневого цвета. Не используйте, если раствор мутный или содержит частицы.

Продукт SCIg - Evogam®

  • После извлечения из холодильника храните Evogam® при температуре от 2 ° C до 25 ° C и используйте в течение двух недель.
  • Evogam ® - прозрачный раствор от бледно-желтого до светло-коричневого цвета. Не используйте, если раствор мутный или содержит частицы.

Проверка флаконов SCIg перед инфузией

Перед инфузией все флаконы с SCIg необходимо проверить на наличие следующего:

  • Срок годности на флаконе - НЕ использовать , если он устарел
  • Защитный колпачок на месте - НЕ используйте , если пломба сломана
  • Раствор во флаконе прозрачный - НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ , если раствор мутный, обесцвеченный или содержит частицы

Обратитесь к медсестре-специалисту, если произойдет что-либо из вышеперечисленного.

Путешествие с SCIg

Путешествие с SCIg требует заблаговременного планирования. Доза внутривенного иммуноглобулина G (IVIg) перед поездкой может быть удобной альтернативой. Для более коротких периодов путешествия вы можете вводить необходимые дозы SCIg в виде дополнительных инфузий SCIg до и после поездки. Перед поездкой, особенно за границу, проконсультируйтесь со своим врачом или медсестрой-специалистом.

При планировании поездки:

  • Обратитесь к медсестре-специалисту, поскольку вам может потребоваться разрешение на вывоз, если вы собираетесь за границу.Для получения информации посетите www.blood.gov.au/supply-australians-overseas
  • Во время полета берите SCIg с собой в ручную кладь. Его нельзя сдавать в зарегистрированный багаж. Не забудьте забрать его перед выходом из самолета.
  • Важно постоянно поддерживать температуру SCIg, подходящую для вашего продукта (проверьте информацию о продукте, а в случае сомнений - обратитесь к медсестре-специалисту). Никогда не храните SCIg при температуре ниже 2 ° C или выше 25 ° C.
  • Получите план поездки и / или письмо от медсестры-специалиста или врача и возьмите его вместе с планом лечения в ручной клади.
  • Упакуйте обезболивающее и антигистаминное средство, не вызывающее сонливости, в случае побочных реакций.
  • Соберите достаточно расходного снаряжения для поездки.
  • Упакуйте достаточно SCIg для поездки и храните его в оригинальной упаковке, пока он не понадобится, в холодильнике или сумке-холодильнике.

При недомогании, беременности или кормлении грудью

Обратитесь к своему врачу или медсестре-специалисту за дополнительной консультацией, если:

  • При плохом самочувствии с температурой
  • Если вы подозреваете, что беременны, или кормите грудью.

Ваш врач и медсестра-специалист будут работать с вами, чтобы разработать план того, кому, как и при каких обстоятельствах вам нужно будет связаться с кем-либо, если у вас или вашего ребенка возникнет неблагоприятная реакция.

ПКИг и вакцинация

Некоторые прививки могут не потребоваться при приеме SCIg. Обсудите это со своим врачом.

Управление побочными эффектами SCIg

Общие реакции в месте инъекции включают отек (комок размером с яйцо), «твердость», побледнение и покраснение в месте введения.Эти местные реакции нормальны и непродолжительны (обычно проходят на следующий день). Они чаще встречаются у людей, которые только начали ТСИГ, особенно в первые несколько месяцев.

Использование одного и того же места для инфузии SCIg может помочь уменьшить количество местного отека и покраснения, которые могут возникнуть после инфузии. Со временем кожа «привыкнет» к повторным инфузиям, и местные реакции уменьшатся. Большинство людей начинают замечать уменьшение местных реакций примерно через 8-10 недель.

Если возникает реакция в месте инъекции:

  • Не тереть и не царапать участок. Примените легкий массаж и теплые или холодные компрессы (в зависимости от ваших личных предпочтений), чтобы уменьшить дискомфорт. Сообщите медсестре-специалисту о необычных реакциях на пораженные участки, таких как сильная боль или дискомфорт, образование волдырей или распространяющееся покраснение.
  • Запишите реакцию участка в дневник инфузии.
  • См. Таблицу на следующей странице, чтобы узнать о различных способах управления реакциями / проблемами в месте инфузии.

Легкая реакция в месте инфузии:

Умеренная реакция в месте инфузии:

Фотографии любезно предоставлены Вассерманом Р.Л. Пациенты предпочитают приверженность лечению. 2008; 2: 163–166

Руководство по лечению реакций и проблем в месте инфузии SCIg

Выпуск сайта

Возможная причина / с

Опции управления

Покраснение

Обычная реакция, которая обычно проходит в течение 24 часов.

Если покраснение сильное:

  • В некоторых случаях это может быть из-за аллергии или чувствительности к ленте.
  • Игла могла быть вставлена ​​неправильно или игла слишком короткая.
  • Если это не доставляет дискомфорта, ничего не предпринимать.
  • Теплый или холодный компресс на короткое время может помочь при дискомфорте
  • Оберните теплые / холодные компрессы тканью - не наносите непосредственно на кожу
  • Если вам неудобно, уменьшите скорость инфузии
  • Попробуйте использовать безрецептурные антигистаминные препараты без снотворного действия
  • Уточните у медсестры правильное расположение / длину иглы.
  • Рассмотрите альтернативные ленты / повязки для фиксации иглы / игл со своей медсестрой

Вздутие

Обычная реакция, которая обычно проходит в течение 24 часов и возникает из-за того, что под кожу вливается большое количество жидкости (количество отека должно зависеть от вводимого объема).

  • Если это не доставляет дискомфорта, ничего не предпринимать
  • Теплый компресс на короткое время может помочь абсорбции.
  • Короткие компрессы с холодом могут помочь при дискомфорте, но задерживают абсорбцию.
  • Оберните теплые / холодные компрессы тканью - не наносите непосредственно на кожу
  • Прогуляйтесь, чтобы помочь с поглощением
  • Уточните у медсестры правильное расположение / длину иглы.
  • Может потребоваться уменьшить объем в месте введения, уменьшить скорость или изменить место инфузии.Это следует обсудить со своей медсестрой-специалистом
  • .

Зуд или жжение

  • Неправильная установка иглы
  • Неправильная длина иглы
  • Раздражение от ленты
  • Ig на кончике иглы, вызывая раздражение кожи
  • Не царапать и не тереть
  • Проверить расположение и длину иглы
  • Попробуйте использовать безрецептурные антигистаминные препараты без снотворного действия
  • Рассмотрите альтернативные ленты / повязки для фиксации иглы
  • Применять холодный компресс на короткое время - обернуть пакет тканью - не наносить непосредственно на кожу
  • Обсудите сухое грунтование со своей медсестрой

Боль с настоями

  • Неправильная установка иглы
  • Неправильная длина иглы
  • Инфузия идет слишком быстро
  • Проверить расположение / длину иглы
  • Наносить холодный компресс на короткое время - обернуть упаковку тканью - не наносить непосредственно на кожу
  • Низкая скорость инфузии
  • Попробуйте простое обезболивающее (например, парацетамол) перед началом инфузии
  • Прогуляйтесь, чтобы отвлечь внимание
  • Проверить размещение ленты на предмет натяжения на коже или волосах на теле
  • Обсудите со своей медсестрой-специалистом

Бланширование (белизна)

Нормальное уплотнение ткани, которое может произойти при проникновении SCIg в жировую ткань под кожей.

  • Ничего не делать, обычно проходит сам по себе, когда жидкость абсорбируется
  • Теплая упаковка на короткое время (может способствовать впитыванию) - обернуть упаковку тканью - не наносить непосредственно на кожу

Утечка из узла инфузии

  • Неправильное введение иглы
  • Неправильная длина иглы
  • Объем инфузии на участке
  • Проверить введение иглы
  • Может потребоваться рассмотреть изменения объема, длины иглы или скорости инфузии.
  • Обратитесь к медсестре-специалисту или врачу.

Руководство Руководство для других реакций на SCIg

© ASCIA 2018

ASCIA - ведущая профессиональная организация специалистов в области клинической иммунологии и аллергии в Австралии и Новой Зеландии

Заявление об ограничении ответственности

Этот документ адаптирован с разрешения ресурсов, разработанных отделом иммунологии больницы принцессы Маргарет (Департамент здравоохранения, Западная Австралия).Он прошел рецензирование членами ASCIA и основан на мнении экспертов и доступной опубликованной литературе на момент рецензирования. Информация, содержащаяся в этом документе, не предназначена для замены медицинских рекомендаций, и любые вопросы, касающиеся медицинского диагноза или лечения, следует направлять практикующему врачу. На разработку этого документа не влияют коммерческие организации.

Содержание обновлено в июне 2018 г.

.

Иммуноглобулинотерапия и другие методы лечения дефицита антител

Для пациентов с первичными иммунодефицитными заболеваниями, затрагивающими гуморальную иммунную систему, доступно несколько специальных методов лечения. Эти заболевания включают, среди прочего, Х-сцепленную агаммаглобулинемию (XLA) и общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН), и характеризуются отсутствием и / или нарушением функции антител. Эффективные методы лечения этих расстройств являются реальностью для большинства пациентов и оптимизируют их здоровье, улучшают качество их жизни и позволяют им стать продуктивными членами общества.В этой главе будет обсуждаться терапия нарушений, связанных с антителами. Для всех этих методов лечения индивидуальное соотношение риска / пользы следует обсудить с вашим лечащим врачом.

Щелкните, чтобы загрузить диаграмму продуктов IG

Иммуноглобулинотерапия

Термин «иммуноглобулин» относится к фракции плазмы крови, содержащей иммуноглобулины или антитела. Эти иммуноглобулины (Ig) в сыворотке или плазме представляют собой IgG, IgM, IgA, IgD и IgE. Лица, которые не могут продуцировать адекватное количество Ig или антител, например пациенты с XLA, CVID, синдромами гипер-IgM, синдромом Вискотта-Олдрича или другими формами дефицита антител, могут получить пользу от заместительной терапии с помощью Ig.Только IgG очищается из плазмы для производства коммерческих Ig-продуктов, поэтому Ig, используемые для лечения, содержат очень мало других типов Ig.

Как объясняется в других главах этого руководства, B-лимфоциты созревают в плазматические клетки, которые вырабатывают антитела и высвобождают их в кровоток. (См. Главу «Иммунная система и первичное иммунодефицитное заболевание».) В каждом нормальном человеке буквально миллионы различных антител, но поскольку существует так много разных микробов, ни один человек не выработал антитела ко всем микробам.Лучший способ убедиться, что Ig будет содержать широкий спектр антител, - это объединить или «объединить» плазму от многих людей.

Ig был впервые использован для профилактики инфекционных заболеваний во время Второй мировой войны и впервые назначен при первичных иммунодефицитных заболеваниях в 1952 году. До начала 1980-х годов единственная доступная форма обычно вводилась путем глубокой инъекции в мышцу (внутримышечно или внутримышечно), хотя она также вводили подкожно, редко в США, но чаще в других частях мира (например, в Скандинавии).Препараты Ig для внутримышечной инъекции продолжают использоваться для повышения выработки антител у нормальных людей после контакта с некоторыми конкретными заболеваниями, такими как корь или гепатит, или перед поездкой в ​​районы, где эти заболевания распространены. В этих случаях количество Ig, необходимое для предотвращения заболеваний, невелико, обычно 5-10 куб. См (1-2 чайные ложки).

Что такое заместительная терапия Ig?

Ig получают из плазмы, взятой у большого количества здоровых людей, обычно от 10 000 до 50 000, которые были тщательно обследованы, чтобы убедиться, что они здоровы и не переносят определенные инфекционные заболевания.Плазма содержит широкий спектр специфических антител ко многим различным типам бактерий и вирусов. Каждый донор плазмы должен быть приемлемым в качестве донора крови в соответствии со строгими правилами, установленными Американской ассоциацией банков крови и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Доноры проходят скрининг на предмет путешествий или поведения, которые могут увеличить риск заражения инфекционным заболеванием. Из объединенной плазмы очищается только IgG. Чтобы коммерчески приготовить Ig для пациентов с первичным иммунодефицитом, иммуноглобулин должен быть сначала очищен (экстрагирован) из плазмы.Все Ig, лицензированные в США, производятся из плазмы, собранной в США

.

Кровь или плазма каждого донора тщательно проверяется на наличие инфекционных заболеваний, таких как СПИД или гепатит, и любой образец плазмы, который даже подозревается на наличие одного из этих вирусов, отбрасывается. Первым шагом в производстве Ig является удаление всех красных и белых кровяных телец. Часто это делается правильно, поскольку он выходит из руки донора в процессе, называемом плазмаферезом, который собирает плазму, а затем возвращает красные и белые клетки прямо обратно донору.Плазмаферез проводится в специально предназначенных для этого центрах. Затем иммуноглобулины химически очищаются из плазмы в несколько этапов. Этот процесс приводит к очистке антител класса IgG; в конечном продукте остаются только следовые количества IgA и IgM и других белков плазмы.

В начале 1980-х годов были разработаны новые производственные процессы для производства препаратов Ig, которые можно было безопасно вводить внутривенно, то есть непосредственно в вену.В настоящее время в США разрешено использовать несколько препаратов Ig для внутривенного введения. Продукты, разработанные для внутривенного введения, также успешно используются подкожно, которое вводится под кожу, а в последние годы были лицензированы продукты для подкожного введения. По большей части продукты эквивалентны по активности антител. Однако есть некоторые различия, которые могут сделать один конкретный препарат более подходящим для данного человека, чем другой. Большинство продуктов содержат сахар или аминокислоту того или иного типа, которые помогают сохранить молекулы IgG и препятствуют их слипанию с образованием агрегатов.Если бы агрегаты присутствовали, они могли вызвать серьезные побочные эффекты. Хотя эти сахарные и белковые добавки безвредны для большинства людей, некоторые из них могут вызвать проблемы у определенных людей. Ваш лечащий врач - лучший источник информации о том, какой продукт лучше всего подходит для вас.

Purified Ig используется более 50 лет и имеет отличные показатели безопасности. Во время процесса очистки и с конечным продуктом существует несколько этапов, на которых уничтожаются или удаляются многие типы вирусов, включая ВИЧ, чтобы гарантировать, что конечный продукт Ig не может передавать пациенту какие-либо известные инфекционные заболевания.Таким образом, конечный продукт Ig содержит высокоочищенный IgG плазмы, который имеет широкий спектр специфических антител ко многим типам бактерий и вирусов. Он также эффективен, помогая лейкоцитам убивать бактерии, вирусы и другие микробы, которые могут находиться в тканях или крови пациента, которого лечат, и безопасен в применении.

Введение заместительной терапии Ig

Важно понимать, что вводимый иммунитет частично заменяет то, что должен вырабатывать организм, но не стимулирует собственную иммунную систему пациента на выработку большего количества иммуноглобулина.Поскольку Ig только заменяет отсутствующий конечный продукт, но не исправляет дефект у пациента в выработке антител, замена Ig обычно необходима на протяжении всей жизни пациента. Кроме того, Ig обеспечивает только временную защиту. Большинство антител, вырабатываемых собственной иммунной системой пациента или вводимых в форме замещения Ig, израсходованы или «метаболизируются» организмом и должны постоянно восполняться.

Примерно половина введенных антител метаболизируется в течение трех-четырех недель, поэтому необходимы повторные дозы Ig через регулярные промежутки времени.Заместительная терапия Ig обычно назначается внутривенно (сокращенно ВВИГ) или подкожно (сокращенно ВКИГ). Инфузия ВВИГ обычно проводится каждые три или четыре недели. Инфузии SCIG могут проводиться так часто, как ежедневно, еженедельно или не так часто, как каждые три-четыре недели (аналогично ВВИГ), в зависимости от конкретного прописываемого продукта SCIG, возраста пациента и предпочтений пациента и лица, выписывающего рецепт. . Поскольку инфузии ВВИГ обычно вводятся один раз в три или четыре недели непосредственно в вену, сразу после введения дозы наблюдается очень высокий «пиковый» уровень IgG в крови и более низкий уровень IgG в крови только на «впадине». до того, как назначена следующая доза.SCIG вводится относительно медленно, непосредственно под кожу. Поскольку небольшие количества Ig вводятся (часто) чаще и потому что Ig всасывается медленнее, пик и впадина, связанные с ВВИГ, очень притупляются или исчезают при введении SCIG. Пациенты, у которых наблюдаются побочные эффекты от высоких пиков IgG или которые чувствуют себя «вымытыми» или слабыми перед назначением следующей дозы IVIG, могут предпочесть SCIG.

Терапия

SCIG может быть альтернативой для тех пациентов, которым трудно получить венозный доступ и / или у которых есть системные побочные реакции на ВВИГ.Сотрудничая со своим врачом, пациенты могут гибко разработать режим дозирования, соответствующий их образу жизни. Количество инфузий в неделю или месяц, когда инфузии сделаны, количество использованных игл, использование инфузионного насоса или ручное нажатие препарата, а также скорость инфузии - все это переменные, которые можно учитывать при разработке режима SCIG для отдельного пациента. . Пациенты должны быть привержены этой терапии и не должны «пропускать» дозы или изменять режим без консультации со своим врачом.

Побочные эффекты заместительной терапии Ig

Большинство пациентов очень хорошо переносят Ig. Инфузии можно вводить либо в амбулаторной клинике, либо, после того, как переносимость и безопасность будет продемонстрирована в контролируемых условиях, в собственном доме пациента. Типичная инфузия ВВИГ занимает от начала до конца от двух до четырех часов. Некоторые пациенты могут переносить более быструю инфузию, в то время как другим может потребоваться более длительное время. Использование продуктов для внутривенного введения позволяет врачам вводить за один раз большие дозы Ig, чем можно вводить подкожно.Фактически, можно вводить дозы, которые достаточно велики, чтобы поддерживать уровни IgG в сыворотке пациента в защитном диапазоне, даже непосредственно перед следующей инфузией, когда уровень будет самым низким.

Существует вероятность некоторых побочных эффектов, связанных с ВВИГ. Они могут включать субфебрильную температуру, боли в мышцах или суставах или головные боли после инфузии. Эти симптомы обычно можно облегчить или устранить, вводя иммуноглобулин на более медленной скорости и / или давая ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, или даже небольшие количества системных стероидов короткого действия.Иногда инфузии солевого раствора могут проводиться перед ВВИГ, и / или инфузии могут проводиться медленнее, чтобы минимизировать побочные эффекты. Реже пациенты испытывают крапивницу, стеснение в груди или хрипы. Эти симптомы обычно поддаются лечению антигистаминными препаратами, такими как дифенгидрамин (Benadryl ™), и / или лекарствами от астмы, такими как альбутерол.

Головные боли, связанные с Ig, не редкость и иногда могут быть серьезными, особенно у пациентов с мигренью в анамнезе. Эти головные боли могут возникнуть во время инфузии или спустя три дня.У некоторых пациентов с сильными и постоянными головными болями было обнаружено увеличение количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости. Это состояние известно как асептический менингит. Причина этого видимого воспаления неизвестна, но это не инфекция, и пациенты не имели стойких повреждений. Важно отметить, что каждый пациент, у которого развивается головная боль после инфузии, не обязательно страдает асептическим менингитом. Вы должны сообщить своему врачу, выписывающему вам рецепт, если у вас возникнут головные боли, которые не поддаются лечению стандартными лекарствами, такими как парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен.

Может потребоваться несколько инфузий для выработки приемлемого режима приема ВВИГ для каждого пациента. Переменные включают используемый продукт, скорость инфузии и необходимость предварительных лекарств. После того, как будет найден хорошо переносимый режим, его следует выполнять КАЖДУЮ инфузию. Хотя все продукты Ig обеспечивают необходимую замену антител, каждый имеет небольшие различия и, следовательно, НЕ взаимозаменяем. Переход с одного бренда на другой - одна из наиболее частых причин побочных эффектов.Пациенты должны знать, какой у них продукт, дозу и конкретный протокол инфузии. IDF ePHR - хорошее место для хранения этой информации (www.idfephr.org).

Пациентам, у которых наблюдаются значительные побочные эффекты от инфузий ВВИГ, может быть полезно перейти на ПСИГ. Поскольку однократно вводимые дозы обычно (не всегда) меньше, а Ig всасывается медленно, системных побочных эффектов, связанных с SCIG, меньше. Побочные эффекты, связанные с SCIG, обычно представляют собой локальные кожные реакции, которые со временем уменьшаются.Изменения индивидуального режима инфузии, включая количество используемых участков, длину используемых подкожных игл, количество лекарства, вводимого в каждое место, и скорость инфузии - все это можно изменить, чтобы снизить частоту возникновения местные реакции на SCIG.

Соответствует требованиям заместительной терапии Ig и соответствующей дозировке

Перед началом заместительной терапии Ig важно, чтобы ваш поставщик завершил все иммунные исследования, чтобы продемонстрировать, что ваши иммуноглобулины не только низкие, но и что вы не вырабатываете специфические антитела, как правило, после естественных инфекций или иммунизации вакцинами.Исключением из этого правила являются пациенты с чрезвычайно низким уровнем сывороточных иммуноглобулинов, например, с уровнем сывороточного IgG 200 мг / дл или меньше. Иммунологи обычно используют столбнячный анатоксин и пневмококковые вакцины (Pneumovax) для проверки способности пациента вырабатывать специфические антитела. Перед введением вакцины берут кровь для измерения уровней специфических антител к вакцине. После вакцинации через четыре-шесть недель берут второй образец крови, чтобы определить, насколько хорошо продуцируются специфические антитела к этим вакцинам.Важно, чтобы вы завершили этот второй забор крови, чтобы определить вашу реакцию на вакцины в течение четырех-шести недель. Страховые компании часто просматривают эту информацию, прежде чем одобрить терапию Ig.

Доза Ig варьируется от пациента к пациенту. Частично доза зависит от состояния и веса пациента. Доза для внутривенного введения обычно начинается с 400-600 мг / кг в месяц и от 100-175 мг / кг в неделю при подкожном введении. Однако некоторым пациентам требуются более высокие дозы, особенно тем, у кого хронические заболевания легких.Недавние исследования показали, что оптимальный минимальный уровень (если вводится внутривенным путем) или стабильный уровень IgG в плазме (если вводится подкожным путем) составляет приблизительно 850 мг / дл для обеспечения адекватной профилактики (защиты от инфекции). Ваш лечащий врач будет измерять ваш уровень Ig и контролировать ваш клинический статус (например, как вы себя чувствуете, есть ли у вас инфекции), чтобы убедиться, что вы получаете адекватную дозу заместительной терапии.

Выбор маршрута

Выбор пути введения терапии Ig (ВВИГ или ПСИГ) должен приниматься после обсуждения между пациентом и врачом.Это решение обычно основывается на ряде факторов, включая клинические характеристики каждого пациента, предпочтения пациента в отношении терапии, подходящее место оказания помощи (дом, больница, инфузионный центр), а иногда даже страховое покрытие. Некоторые пациенты с хроническим синуситом и хроническими заболеваниями легких, такими как бронхит, чувствуют себя лучше, если им дают более высокие дозы Ig.

Некоторым пациентам, которые теряют молекулы IgG из пищеварительного тракта или почек, могут потребоваться более частые и / или более высокие дозы.

Помните, что, хотя наши текущие продукты Ig очень хороши, они не дублируют то, что обычно дает природа. Изготовленный Ig представляет собой почти чистый IgG, поэтому ни IgA, ни IgM не передаются пациенту. Следовательно, специфические защитные функции этих иммуноглобулинов не заменяются. IgA на слизистой оболочке дыхательных путей не заменяется, что может быть одной из причин того, что пациенты с дефицитом антител остаются несколько более восприимчивыми к респираторным инфекциям, даже если они получают достаточно иммуноглобулина для поддержания нормального или почти нормального уровня в крови. IgG.

Профилактическая антибиотикотерапия

Некоторые поставщики медицинских услуг могут назначать профилактические антибиотики пациентам с заболеваниями носовых пазух или легких в анамнезе для защиты от бактериальных инфекций носовых пазух и легких. Профилактические дозы антибиотиков представляют собой низкие дозы антибиотиков, которые обычно назначают примерно в половине суточной полной дозы. Обычными профилактическими антибиотиками являются амоксициллин, Бактрим / Септра (триметоприм / сульфаметоксазол) или азитромицин.

Обычно антибиотики, применяемые для лечения активной инфекции, не используются для профилактики.Некоторые медицинские работники меняют профилактические приемы антибиотиков с целью снижения развития резистентности бактерий, хотя нет достоверных доказательств того, что такой подход необходим. Некоторые предпочитают лечить одним лекарством. В зависимости от конкретных обстоятельств отдельного случая и типа антибиотика и микроба, нуждающегося в профилактике, профилактическое лечение антибиотиком может быть временно прекращено во время лечения активной инфекции другим антибиотиком и возобновлено после разрешения инфекции и завершения лечения. новое лечение.Нет достоверных доказательств того, что такой подход необходим. Некоторые предпочитают лечить одним лекарством. Существуют некоторые разногласия относительно использования профилактических антибиотиков, поскольку некоторые поставщики услуг считают, что возможность развития лекарственно-устойчивых патогенов представляет собой риск, который перевешивает пользу. Решение нужно обсудить со специалистом.

Пациентам с инфекциями носовых пазух врач может также порекомендовать местные стероиды для носа и / или солевые растворы для носа. Пациентам с инфекциями носовых пазух врач может также порекомендовать местные стероиды для носа и / или солевые растворы для носа.

Краткое изложение иммуноглобулиновой терапии и других методов лечения дефицита антител

Цель Ig-терапии при нарушениях, связанных с антителами, - обеспечить защиту от инфекции. Соблюдение пациентом режима терапии имеет первостепенное значение для достижения этой цели. Любые препятствия на пути к терапии, реальные или потенциальные, должны быть устранены соответствующим образом. Также важно помнить несколько вещей:

  • Не все инфекции можно предотвратить. После начала терапии Ig у вас все еще могут быть инфекции.Однако есть надежда, что частота и тяжесть инфекций будут значительно уменьшены, так что можно будет предотвратить необратимое повреждение органов, такое как бронхоэктазы.
  • «Один размер не подходит всем». Для каждого пациента необходимо разработать индивидуальный режим и при необходимости изменить его для достижения целей лечения и потребностей каждого человека.
  • После постановки диагноза, вероятно, потребуется пожизненная терапия. В некоторых случаях может потребоваться повторная оценка диагноза.Это будет сделано путем прекращения терапии и повторной оценки гуморального иммунитета.

Выдержка из IDF «Справочник пациентов и семей по первичным иммунодефицитным заболеваниям» ПЯТОЕ ИЗДАНИЕ Авторское право 2013 г. Фондом иммунодефицита, США. Эта страница содержит общую медицинскую информацию, которую нельзя безопасно применить к любому отдельному случаю. Медицинские знания и практика могут быстро меняться. Таким образом, эту страницу не следует использовать в качестве замены профессиональной медицинской консультации.

.

Смотрите также