Механическая желтуха при раке поджелудочной железы прогноз


GB-40

Вернуться в раздел: Онкология

Механическая желтуха – что это такое?

  Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Для начала напомню: желчь образуется в печени, после чего по системе желчных протоков поступает в двенадцатиперстную кишку, где способствует перевариванию пищи. Желчный пузырь - это своего рода «резервуар», где желчь «накапливается» между приемами пищи (рис. 1).

Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».

Таким образом, «механическая желтуха» - это патологический синдром, связанный с нарушением оттока желчи, который внешне проявляется пожелтением склер и кожи, осветлением стула и потемнением мочи, может вызывать слабость, сонливость, дискомфорт в животе и кожный зуд. Быстро выявить причину этого синдрома (то есть поставить диагноз) это и есть основная задача врача в данной ситуации.

Механическая желтуха: причины возникновения.

Рис. 2 Наиболее частые причины возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные - перечислены на рис 2.

От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения

Рис. 3 Сдавление холедоха при опухоли головки поджелудочной железы.

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.

 В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.

Чем опасна механическая желтуха?

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

 По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Выбор метода лечения механической желтухи

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

  1. Эндоскопические методики дренирования и стентирования желчных протоков.
  2. Чрескожныечреспеченочные методики под контролем ультразвука и рентгеноскопии.
  3. Открытые хирургические вмешательства – наложение «анастомоза» (т.е. «соединения») между желчными протоками и кишкой в обход опухоли.

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при  технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.

Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной

сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.

Рис. 5. «Антеградное» - чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков при механической желтухе, вызванной

опухолью Клацкина

Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге

В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.

 Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

← Назад

Желтуха при раке поджелудочной железы: рак головки и механическая желтуха, прогноз.

Желтуха является вторым по значимости признаком рака поджелудочной железы (после боли). В ряде случаев она сочетается с болевым синдромом, но может выступать и как самостоятельный первый и единственный признак заболевания.

Чаще всего развитие желтухи наблюдается при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Это связано с тем, что опухоль прорастает или сдавливает желчный проток, приводя к застою желчи, со всеми вытекающими последствиями.

Несколько реже желтуха возникает при опухолевом поражении тела и хвоста поджелудочной железы. В этом случае наиболее частой причиной ее развития является сдавление желчного протока лимфатическими узлами, пораженными метастазами.

В целом возникновение желтухи наблюдается у 70-80% больных раком поджелудочной железы. Это грозное состояние, которое влияет на работу всего организма, в том числе сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, нервной системы и др. Возможность компенсации данного осложнения влияет на общую продолжительность жизни таких больных.

Многие клиницисты считают, что развитие желтухи при раке поджелудочной железы является признаком неоперабельности опухоли. Однако на практике встречаются случаи, когда нарушение оттока желчи возникает при небольшой опухоли, расположенной около желчного протока. У таких пациентов удается своевременно обнаружить рак и провести радикальное лечение. Таким образом, желтуха для них оказывается своего рода спасительным симптомом.

Причины и механизм развития желтухи при раке ПЖ

Причины развития желтухи при раке поджелудочной железы следующие:

  • Прорастание опухоли в желчный проток и обтурация (закупорка) его просвета.
  • Сдавление желчных протоков пораженными лимфатическими узлами.
  • Нарушение моторики желчных протоков из-за опухолевого поражения их стенки. В этом случае формально желчные протоки остаются проходимыми, но дренаж желчи осуществляется не в полной мере.
  • Метастатическое поражение печени с обтурацией внутрипеченочных протоков.

Желтуха при раке поджелудочной железы носит механический характер и обусловлена застоем желчи в желчных протоках. Это, в свою очередь, приводит к нарастанию давления в них, расширению и даже разрыву желчных капилляров и обратному всасыванию желчи в кровоток. Из-за этого в крови повышается уровень прямого билирубина, который попадает в ткани организма, пропитывает их и приводит к образованию желтушного цвета кожи, слизистых и склер. 

Запись на консультацию круглосуточно

Желчные кислоты, при поступлении в кровь, оказывают системное токсическое действие, что сопровождается нарушением сердечно-сосудистой деятельности (возникает брадикардия, снижение артериального давления) и деятельности нервной системы. Больные становятся вялыми, сонливыми, у них меняется характер, могут появляться признаки депрессии и повышенной раздражительности. При тяжелой желтухе возникает токсическое действие на головной мозг, что сопровождается развитием энцефалопатии, сопора и даже комы.

Определенные патологические эффекты оказывает и прекращение поступления желчи в кишечник:

  • В первую очередь, страдает пищеварение — нарушается всасывание жиров, и они выводятся вместе с калом (стеаторея). Также нарушается всасывание белков.
  • Нарушается метаболизм жирорастворимых и кишечно синтезируемых витаминов. Одним из них является витамин К, который необходим для нормальной работы кровесвертывающей системы. При его дефиците развиваются кровотечения.
  • В норме желчь обладает бактерицидным действием и оказывает влияние на микробный пейзаж кишечника. При ее отсутствии начинают активно развиваться анаэробы, которые приводят к усилению процессов гниения и брожения в кишечнике.
  • При недостатке желчных пигментов, кал становится «бесцветным» — ахоличный кал.
  • Застой желчи вызывает изменение ее физико-химических свойств, что приводит к образованию желчных камней. Это еще больше усугубляет ситуацию механической желтухи, усложняя возможность ее устранения.

Симптомы желтухи

Желтушность покровных тканей

Основным симптомом механической желтухи является пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз. В начале заболевания кожа приобретает желтый или желто-коричневый цвет. Но по мере нарастания уровня билирубина и его окисления, цвет меняется на лимонно-желтый или зеленоватый. Также желтый цвет приобретают все биологические жидкости организма за исключением слез и слюны. Моча приобретает темно-коричневый цвет, а кал, наоборот, обесцвечивается.

Кожный зуд

Причины возникновения кожного зуда при желтухе до конца не ясны. Считается, что он возникает из-за раздражения рецепторов кожи желчными кислотами. У больных раком поджелудочной железы зуд может возникать по мере нарастания желтухи, или до ее начала, усиливаясь по мере нарастания гипербилирубинемии. Он серьезно ухудшает качество жизни больных, может носить нестерпимый характер, мешать нормальному сну, вызывать раздражительность. У многих пациентов на коже образуются расчесы, которые со временем могут инфицироваться.

Осложнения желтухи

Механическая желтуха является очень грозным состоянием. При отсутствии лечения приводит к гибели больного.

По мере развития процесса неизбежно возникает поражение гепатоцитов, нарушаются детоксикационные функции печени и в организме образуется большое количество токсических веществ, которые поражают все органы и системы. Развивается синдром эндотоксемии.

Параллельно с этим происходит нарушение функции почек из-за развития микрососудистых тромбозов и спазма кровеносных сосудов. Нарушается функция нефронов, нарастает почечная недостаточность, в крови повышается уровень мочевины и креатинина. Развивается печеночно-почечный синдром, на фоне которого развивается множество тяжелых патологических реакций:

  • Токсические вещества проникают через гемато-энцефалический барьер, приводя к развитию энцефалопатии, которая сопровождается спутанностью сознания, сопором и, в конце концов, приводит к коме и гибели больного. Действие токсических веществ на нервные волокна приводит к нарушению работы сердца, что сопровождается снижением частоты сердечных сокращений (брадикардией).
  • Нарушается синтез факторов свертывания крови, что приводит к развитию ДВС-синдрома — жизнеугрожающего состояния, при котором сначала возникает множество внутрисосудистых тромбов, а потом, при истощении кровесвертывающих факторов на этом фоне развивается кровотечение, которое очень сложно остановить.
  • Под воздействием желчных кислот происходит разрушение сурфактанта — основного вещества легочной ткани, который обеспечивает обогащение крови кислородом. Из-за этого нарастает гипоксия, и развивается острая дыхательная недостаточность.

Диагностика желтухи

Диагностические мероприятия при желтухе носят комплексный характер и направлены на определение степени тяжести самой патологии, а также причин, вызвавших ее. Применяются следующие методы исследования:

Лабораторные исследования. Главным лабораторным маркером желтухи является увеличение билирубина. В крови он существует в виде двух фракций — свободной и связанной. При механической желтухе на начальном этапе происходит увеличение именно связанного, прямого билирубина, затем нарастает количество и непрямого. Также определяются показатели, которые изменяются при развитии холестаза — холестерин, липиды, щелочная фосфатаза, ГГТП и др.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, печени, желчных протоков и забрюшинного пространства. При механической желтухе будут обнаруживаться расширенные желчные протоки, гиперплазия их стенки. В ряде случаев удается визуализировать наличие опухоли поджелудочной железы и определить ее прорастание в желчный проток, или его сдавление опухолевыми массами.

Более информативным методом визуализации опухоли поджелудочной железы является КТ и/или МРТ с контрастированием. Данные методы позволяют более детально визуализировать опухоль и ее взаимоотношение с окружающими тканями, обнаружить метастазы, в том числе в регионарных лимфоузлах или печени.

Исследование проходимости желчных протоков. Позволяет визуализировать просвет протоков и обнаружить места их сужения или обструкции. С этой целью проводят ретроградную холангиопанкреатографию — с помощью эндоскопической техники в просвет большого дуоденалного сосочка (место, которым открываются желчный и панкреатический протоки в просвет 12-перстной кишки) вводят рентгеноконтрастное вещество и делают снимки, на которых визуализируется протоковая система. Эндоскоп вводится через рот. Перед началом процедуры пациент получает легкую седацию, а для ослабления рвотного рефлекса глотку орошают раствором анестетика.

Еще одним методом визуализации протоковой системы является чрескожная чреспеченочная холангиография. В этом случае контраст вводится посредством пункции печеночных протоков через переднюю брюшную стенку. Чтобы правильно попасть в необходимую область, используют ультразвуковой контроль. После того, как контраст заполнит протоки, делают рентгеновские снимки, на которых хорошо видны печеночные протоки и места их обструкции.

Запись на консультацию круглосуточно

Лечение желтухи при раке поджелудочной железы

Радикальное лечение рака поджелудочной железы возможно только с помощью хирургических операций, остальные методы — химио- и радиотерапия являются вспомогательными и применяются либо как дополнительные методы, которые позволяют стабилизировать процесс, либо как паллиативное лечение для облегчения симптомов заболевания.

Однако в условиях наличия механической желтухи проводить специфическое противоопухолевое лечение (в том числе радикальные хирургические операции) очень рискованно, поскольку состояние пациента является декомпенсированным и высоки риски летальности. По данным некоторых клиник, она достигала 10-34%. Поэтому на первый план выходит купирование желтухи, снижение интоксикации, снижение уровня билирубина с помощью декомпрессии желчных протоков малоинвазивными хирургическими методиками.

Основными методами декомпрессии и восстановления пассажа желчи является стентирование, которое может выполняться либо во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХ), либо во время чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

Чрескожное чреспеченочное холангиодренирование и стентирование желчных протоков (ЧЧХДС)

Необходимым условием проведения данной операции является расширение желчных протоков. При механической желтухе это не представляет проблемы, но бывают случаи, когда обтурация неполная, и для расширения протоков нужно немного больше времени.

  • ЧЧХД проводится в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Место пункции стенки живота определяется для каждого пациента индивидуально с учетом места локализации обструкции.
  • Кожа обрабатывается антисептиком и надсекается скальпелем для облегчения прохождения пункционной иглы. После этого игла под контролем УЗИ вводится на глубину 5-10 см, пока не попадет в расширенный желчный проток (диаметр иглы около 1 мм). После этого через иглу в проток вводят несколько миллилитров контрастирующего вещества для контроля попадания именно в желчный проток, а не в сосуды печени. Если все в порядке, через иглу в просвет протока вводят мягкий проводник, диаметром 0,3 мм, после чего иглу удаляют. С помощью проводника устанавливают гибкий катетер диаметром около 2 мм, через который вводят контрастирующий препарат и проводят серию снимков для обнаружения места обструкции, ее протяженность и степень блокирования пассажа желчи. После этого определяют тактику дальнейших действий:
  • По возможности, через место сужения в просвет тонкой кишки проводят проводник, через который устанавливается дренаж — пластиковая трубка с множеством отверстий. Его ставят так, чтобы часть отверстий находилась выше места опухоли, а часть ниже ее. Таким образом, желчь будет попадать в дренаж до места обструкции и выходить после него. Наружный конец дренажа выводят на поверхность кожи и присоединяют к нему резервуар, куда будет оттекать избыток желчи.
  • Если обтурация непроходима, дренирование желчи будет отводиться только наружно, чтобы снизить токсический эффект гипербилирубинемии. Для компенсации дефицита желчи в желудочно-кишечном тракте, ее придется принимать перорально, запивая водой или соком. Когда воспалительный процесс утихнет, и состояние пациента компенсируется, проводят повторную попытку реканализации или проведения радикальной операции по удалению опухоли поджелудочной железы.

Следует учитывать, что дренирование — это временная мера, направленная на разрешение экстренной ситуации, которая на фоне механической желтухи очень быстро усугубляется. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос о возможности проведения радикального удаления опухоли поджелудочной железы. Если это невозможно, проводят стентирование желчных протоков — в месте обтурации устанавливается специальный каркас (стент), который более прочно фиксируется к стенкам протока и поддерживает их в расправленном состоянии.

Установка стента проводится следующим образом:

  • Через имеющийся дренаж, к месту стентирования подводят тонкий проводник, а сам дренаж удаляют.
  • Если имеется выраженный стеноз, который мешает установке стента, проводят баллонную дилятацию — по проводнику к месту стеноза подводят баллон и расправляют его на несколько минут (в раскрытом состоянии его диаметр около 6-8 мм). Это приводит к временному расширению просвета протока. После этого баллон сдувают и удаляют.
  • Через тот же проводник в место стеноза подводится стент в сложенном состоянии. Его диаметр определяют заранее во время проведения холангиографии. После контроля правильности установки стента, его расправляют и извлекают проводящую систему. После этого пациента наблюдают в течение нескольких дней, и если все хорошо, выписывают из стационара.

Эндоскопическое стентирование

Эндоскопическое стентирование проводится во время процедуры эндоскопической ретроградной холангиографии. После того как будет проведено исследование протоковой системы, в место стеноза через фатеров сосочек, находящийся 12-перстной кишке вводят проводник и по нему аналогичным образом устанавливают стент. После контроля правильности его расположения, стент раздувают и удаляют вспомогательное оборудование.

При невозможности выполнения стентирования проводят открытые операции по наложению обходных анастомозов между желчными протоками и кишечником в обход опухоли.

Операции на опухоли

Операции при раке поджелудочной железы являются одними из самых сложных в современной хирургии, поскольку требуют удаления большого объема тканей. Удаляется не только сама железа, пораженная опухолью, но и рядом расположенные органы: часть тонкой кишки, часть желудка, желчный проток, регионарные лимфатические узлы, висцеральная жировая клетчатка. Разумеется, после такого объема вмешательства требуется серьезная реконструкция и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных протоков.

Однако оперативное лечение возможно далеко не у всех пациентов, поскольку в подавляющем большинстве случаев рак поджелудочной железы диагностируется, когда опухоль имеет нерезектабельное состояние. В этом случае назначаются другие методы противоопухолевого лечения для перевода новообразования в резектабельное состояние, после чего делают попытку радикальной операции.

Химио- и радиотерапия

Химиотерапия (ХТ) при раке поджелудочной железы может назначаться в предоперационном и послеоперационном периоде. В первом случае, ее целью будет уменьшение опухолевой массы и достижение резектабельности. В послеоперационном периоде ХТ назначается для поддержания результата лечения и предотвращения прогрессирования и метастазирования рака.

Основным препаратом, используемым при адъювантной ХТ рака поджелудочной железы, является гемцитабин. Его могут применять как в монорежиме, так и в комплексных схемах совместно с капецитабином или фторурацилом. При лечении метастатического рака или при прогрессировании, после адъювантной ХТ применяются более агрессивные 4-х компонентные схемы.

Радиотерапия в основном применяется в качестве паллиативной терапии для облегчения болевого синдрома. Но есть данные о ее эффективности в рамках проведения химиолучевой терапии на этапе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству.

Запись на консультацию круглосуточно

Лечение желтухи при раке поджелудочной

Желтуха при раке — грозное осложнение, практически не поддающееся медикаментозному лечению. Механизм образования желтухи при онкологии довольно прост и понятен: раковая опухоль растет, постепенно сдавливая не только кровеносные сосуды, но и внутренние и внешние желчные протоки. В результате желчи просто некуда выходить, и она начинает накапливаться в сосудистом русле. В норме она оттекает в просвет кишечника, где и выполняет свои полезные функции.

Однако избыток ее в крови, т. е. повышение концентрации билирубина, создает крайне благоприятные условия для дальнейшего прогрессирования болезни. Внешне больной, прежде всего, обратит внимание на пожелтение кожи при раке: если до этого кожные покровы были розовые, физиологические, а может, и бледные, характерные для онкопатологии, то теперь они желтоватые, а иногда ядерно-желтые. Если речь идет о незначительной смене окраски кожи, то родственники и сам больной часто ошибочно принимают данное явление за симптомы некоего улучшения — адаптации организма к раку; но на самом деле они переступили еще через одну ступень развития рака.

Первое, что необходимо сделать пациенту, у которого есть подозрения на желтуху при раке печени, — сдать кровь на биохимический анализ. Врач должен оценить степень развития заболевания, динамику нарастания в случае выполнения повторных анализов. Обратите внимание, что выполнение этого теста обязательно. В лабораторном бланке вы не увидите слова «желчь» — вместо него будет значиться пункт «билирубин».

Далеко не всегда в крови будет повышение того самого билирубина, но кожа может пожелтеть и по причине других факторов, в том числе и при оценке ее оттенка при плохом освещении. Если имеет место желтуха, то концентрация билирубина в крови может повыситься как в 1,5 — 2 раза, так и в рекордные 100 раз. Очевидно, что степень наступления необратимых изменений в печени различна, но факт остается фактом.

Также необходимо иметь в виду, что повышение содержания билирубина наблюдается в 80% случаев при раке печени, не осложненном развитием желтушного синдрома. Применительно к нашей ситуации, для точного заключения врачу понадобится несколько результатов биохимических анализов, сделанных в динамике заболевания — например, в день установки диагноза, спустя 15 дней и на данный момент. Если концентрация билирубина повышается даже в арифметической прогрессии, а клиническая картина внешнего состояния больного также указывает на желтуху, то причин для сомнения нет.

Изменение цвета кожных покровов, это далеко не единственный ее признак. Часто при раке наблюдается пожелтение склер глазных яблок — вот, пожалуй, самый важный диагностический критерий. Дело в том, что «желтые глаза» заметить можно, хотя и не всегда, но незначительное пожелтение, которое видно лишь при оттягивании нижнего века, — едва ли. Опытный врач, когда к нему приходит пациент с подозрением на желтуху, всегда смотрит состояние склер, а не кожных покровов.

Однако механическая желтуха при онкологии опасна не только неприятными ощущениями со стороны кожных покровов; токсическое действие повышенного содержания билирубина на все органы и системы тела человека — вот ключевой момент в патогенезе желтушного синдрома. Печень уже не способна в полной мере обезвреживать токсические биологические соединения. К их пагубному влиянию добавляется и действие билирубина.

Сначала пациент становится раздражительным, а если желтуха продолжает нарастать без постороннего вмешательства, то больной сначала впадает в состояние полной астении, поградиентно уходя в более тяжелые состояния, крайним из которых является кома. Трудно дать прогноз механической желтухи при раке, нельзя точно сказать, о каком промежутке времени идет речь: некоторые больные достаточно быстро утрачивают способность вести нормальную психическую деятельность, некоторые, наоборот, отличаются необычайной устойчивостью к многократному повышению концентрации билирубина.

Причины и механизм развития

Желтушный синдром развивается на фоне опухолей поджелудочной, печени, желудка, желчных путей, пищевода, кишечника. Онкообразования могут формироватся около холедоха при первичном или вторичном метастазировании рака других органов ЖКТ.

Причины появления механической желтухи — нарушение тока желчного секрета в ДПК из желчевыводящих путей.

Механизмы развития синдрома:

  1. Врастание опухоли в стенку холедоха (общего желчеточного канала). При этом просвет сужается медленно, что затрудняет ток желчи. При полном перекрытии желчный секрет не выводится.
  2. «Функциональный блок», при котором холедох перекрывается частично, но не происходит отделение желчи. Такое состояние характерно для двигательной дисфункции, когда опухоль поражает нервно-мышечные ткани желчевыводящих путей.

Результатом любого механизма развития желтухи является замедление или полное прекращение продвижения желчного секрета в 12-перстную кишку, что приводит к скачку содержания билирубина в сыворотке крови. Такое состояние проявляется желтушностью кожных покровов и слизистых у онкобольных.

При появлении зуда, сопровождающего обтурационную (застойную) желтуху, следует заподозрить дисфункцию печени и скачок содержания кислот в желчи и гистаминных соединений в крови. Зуд при закупорке холедоха опухолью появляется чаще, чем при любой форме гепатита или желчнокаменной болезни. По мере усугубления онкопроцесса зуд с течением времени уменьшается на фоне снижения выработки желчных кислот.

Болезни горла: симптомы рака гортани (с фото)

Как же тогда лечить механическую желтуху при опухоли и все ее проявления? Первое, что нужно сказать: несмотря на все успехи современной медицины, до сих пор нет лекарства, способного нейтрализовать билирубин. В настоящее время проводятся целые серии подобных экспериментов с препаратами, но внедрение их в практическую медицину, ввиду своей разнородности действия, состоится, может, даже не при нашей жизни.

Врачи прикладывают достаточно много усилий к профилактике желтухи, и это правильно. Но при раке печени этот подход просто не годится — невозможно управлять ростом раковой опухоли, направлять ее в ту или иную сторону. Поэтому для лечения механической желтухи при онкологии проводятся так называемые паллиативные операции, направленные не на лечение болезни (рак печени), а на купирование разнообразных осложнений — в данном случае речь идет о желтухе.

Существует два принципиально различных метода проведения операции при механической желтухе , которые эффективны только при определенных обстоятельствах. Простой случай, когда желчь не может оттекать из наружных желчных ходов за пределами печени. Хирурги делают разрез, находят место предполагаемого блока и выводят наружу дренажи, по которым желчь и будет оттекать во внешнюю среду. Очевидно, что в просвет кишечника практически ничего попадать не будет;

таким образом, процесс естественного пищеварения сводится к нулю. Поскольку раковая опухоль в печени не имеет тенденции к обратному развитию, особенно в этом случае, дренажные системы остаются в теле человека на всю оставшуюся жизнь. Даже при малейшем разрезе на животе онкологической процесс начинает развиваться еще более стремительно. Как же быть в этом случае — ведь опухоль напрямую получает доступ к кислороду?

Допустим, во время лечения желтухи раке решено не делать паллиативную операцию, несмотря на прежние темпы прогрессирования онкопатологии, так как пагубное влияние желтушного синдрома скажется крайне быстро; более того, само качество жизни существенно снизится. Очевидно, что данная операция является предметом выбора, как самого пациента, так и его врача. Необходимо взвесить все «за» и «против» и принять верное решение.

Если симптомы желтухи не проявляют тенденцию к увеличению, торопиться, скорее всего, не стоит. Если наблюдается тяжелая стадия желтушного синдрома, то иного выхода нет. Однако раковая опухоль растет и внутри самой печени, сдавливая внутренние печеночные протоки, которые крайне плохо поддаются дренированию. В этом случае врачи проводят операцию второго типа, которую — в условиях современного стационара — можно проводить даже под контролем рентгенологической аппаратуры.

Здесь необходимо сказать о сложности самой операции, о необходимости технического оснащения операционной и соответствующей подготовки медицинского персонала. По статистике, в 30% случаев хирургическое лечение такой болезни, как механическая желтуха, заканчивается неудачно: протоки не удается задренировать (вывести наружу желчь), что еще больше ухудшает состояние больного. Иногда удается достичь частичного дренирования, что в целом является неким «спасательным кругом». Если операция прошла, как минимум, благоприятно, то желчь, как и в первом случае, свободно оттекает наружу, уже никаким образом не попадая в пищеварительный канал.

Допустим, что операция была произведена, пациент находится в палате и уже отошел от наркоза. Родственники и ухаживающие за больным всегда информируются о правилах ухода за дренажами. К сожалению, дефицит среднего медицинского персонала диктует свои правила, и родственникам больного уже пришлось принять этот факт как должное. Уход за дренажами заключается, прежде всего, в постоянной обработке наружной раневой поверхности.

Часто бдительные родственники задают вопрос: имеется ли необходимость введения в дренажные трубки какого-либо специального промывного раствора? На самом деле в случае рака печени, с учетом сниженной продолжительности жизни, не имеет смысла это делать. Промывание мочевого катетера — дело простое, чего не скажешь о промывании дренажной системы печени. Если пациент живет так долго, что начинают образовываться хлопья и иные осадки, дренажи необходимо промыть только при участии врача-хирурга.

Статья прочитана 26 732 раз(a).

Такому опасному заболеванию горла, как рак гортани, способствуют курение, а также злоупотребление алкоголем. Причинами рака гортани также могут быть различные хронические воспалительные процессы.

Злокачественные опухоли гортани преимущественно встречаются у мужчин среднего и в первую очередь пожилого возраста, но есть случаи болезни и у молодых людей. Этиодогия не установлена окончательно. Но все же несомненна отрицательная роль различных раздражающих факторов внешней среды.

В раке гортани выделяют, в зависимости от локализации, рак преддверия (надгортанника, гортанных желудочков, преддверных складок, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок), рак среднего отдела (голосовых складок) и подскладочного отдела гортани. Такое деление обусловлено в первую очередь не формальным анатомо-топографическим признаком, а присущими каждой из локализаций анатомо-клиническими особенностями.

Рак преддверия гортани(вестибулярный)встречается чаще остальных. Преддверие богато лимфатическими сосудами, которые связаны с соседними образованиями — корнем языка, гортаноглоткой и регионарными лимфатическими узлами шеи, поэтому такой рак часто распространяется на соседние органы и метастазирует в лимфатические узлы шеи намного чаще и быстрее, чем рак других отделов гортани. К тому же данный отдел богат рыхлой клетчаткой, которая способствует стремительному распространению опухоли и связывает преддверие вместе с преднадгортанниковым пространством.

Рак голосовых складок из-за того, что лимфатических сосудов в ней мало и клетчатка рыхлая, развивается очень медленно и поздно дает метастазы в лимфатические узлы шеи. Рак подкладочного отдела гортани диагностируется реже, чем рак среднего отдела. Для него характерна склонность к длительному протеканию подслизистого (эндофитного) роста, что вследствие плохой обозримости стенок данного отдела при проведении ларингоскопии приводит к позднему распознаванию поражения.

Особенность подслизистого слоя подскладочного отдела гортани состоит в наличии коллагеновых волокон, более плотной соединительной ткани, эластической мембраны, что, сочетаясь с таким фактором, как преобладание в данном месте инфильтрирующего роста опухоли, повзволяет раку повысить сопротивляемость к лучевой терапии. Благодаря небольшим размерам подскладочного отдела и его конусообразному строению с вершиной, которая обращена в сторону голосовых складок, очень часто при раке развивается стеноз. При раке такой локализации часто наблюдается метастазирование в шейные лимфатические узлы  (в первую очередь в паратрахеальную группу лимфатических узлов).

Ранние признаки рака преддверия гортани — чувство щекотания, инородного тела, а также покашливание, ощущение неловкости при глотании, которое в дальнейшем переходит в боль, порой отдающую в ухо. Когда болезнь распространяется на глотку, боль и дисфагия нарастают.

Когда заболеванием поражается надгортанник, симптомы выражены слабо, сильнее они проявляются, когда опухоль распространяется на преддверные складки: могут появиться болевые ощущения, сначала нерезкая, а затем постепенно увеличивающаяся хрипота и покашливание. Данные симптомы сильнее выражены при поражении раком гортанных желудочков.

При раке голосовых складок первым симптомом выступает дисфония. Охриплость прогрессирует, зачастую сочетается с кашлем. Если опухоль распространяется на черпаловидную область, больной ощущает покалывание, реже боль, которая отдает в ухо. Данные симптомы присутствуют уже на более поздней стадии. На второй стадии заболевания складка утрачивает свою подвижность.

Рак подскладочного отдела длительное время протекает бессимптомно. Первым признаком заболевания является охриплость, которая появляется вследствие прорастания опухоли в голосовую складку. На более поздней стадии возникает также затруднение дыхания. Ларингоскопически опухоль определить удается только тогда, когда она уже подошла к голосовой складке. К сожалению, к моменту постановки диагноза болезнь уже весьма распространена.

Симптомы рака гортани позднего периода: дисфония и боль при глотании, порой резкая, иррадиирующая в уши, попадание с рефлекторным мучительным кашлем пищи в дыхательные пути, быстро прогрессирующее расстройство дыхания из-за нарастающего стеноза, а также обильная саливация. Ларингоскопически обнаруживаются изъязвления и некроз опухоли, ее прорастание в окружающие ткани и органы.

Изамбера симптом заключается в увеличении объема хрящевого скелета гортани, характерного для поздней стадии рака. Имеет место утолщение щитовидного хряща, сопровождающееся сглаживанием его контуров из-за прорастания хряща опухолью. При этом нередко отмечается ограничение пассивных и активных движений гортани.

Дюкена симптом представляет собой ригидность щитоподъязычной мембраны из-за прорастания опухоли в клетчатку преднадгортанникового пространства.

Мура симптом, или симптом гортанной крепитации, заключается в следующем: когда гортань передвигается в горизонтальном направлении, возникает ощущение хруста, или крепитации. Это объясняется трением выступов заднего края щитовидного хряща о переднюю поверхность шейных позвонков.

Чем опасна?

Опасность желтухи связана с тем, что блокируется ток желчного секрета от печени из-за сдавливания желчевыводящих каналов опухолью поджелудочной. В результате происходит:

  • переполнение желчетока;
  • повышение давления в ходах внутри печени;
  • расширение и истончение желчных каналов;
  • всасывание билирубина и кислот в желчи, просачивающихся в кровь;
  • нарастание концентрации токсинов в крови из-за нарушения естественных процессов в работе печени;
  • увеличение отрицательного воздействия вредных веществ на органы и ткани с нарушением процессов обмена;
  • угнетение иммунной и кроветворной систем;
  • падение свертываемости крови;
  • дисфункция почек, сердца, печени и ее гепатоцитов, которые постепенно начинают гибнуть.

Из-за блокировки холедоха желчный секрет не поступает в дуоденальный отросток кишки из пузыря, чем провоцируется сбой в переваривании жиров и липидорастворимых витаминов (А, Е, К). В результате наступают авитаминоз и энергетическое истощение.

Описание стадий рака печени

Стадии рака печени выделяют в зависимости от размеров опухоли и степени ее распространения.

I стадия. Имеется одна опухоль, которая не прорастает в кровеносные сосуды. Опухоль может иметь различные размеры.

II стадия. Опухоль проросла в кровеносные сосуды, либо имеется несколько опухолей, размеры которых не превышают 5 см. Выявив симптомы рака печени на ранней стадии, лечение нужно начинать незамедлительно.

III стадия подразделяется на III — a, III — b и III — с.

III-a стадия означает, что имеется несколько опухолей, размеры которых превышают 5 см; либо одна опухоль, которая проросла в главную ветвь крупной вены (воротной или печеночной).

III-b стадия означает, что опухоль печени проросла в другой орган (кроме желчного пузыря), либо опухоль проросла внешнюю оболочку (капсулу) печени.

III-c стадия означает, что опухоль распространилась на ближайшие лимфатические узлы. При этом она может быть как одиночной, так и множественной.

IV стадия. При этой степени рака печени метастазы распространяются на другие органы и участки тела: как правило, это кости (ребра и позвоночник).

Механическая желтуха: что это такое, прогноз жизни

Операции по устранению желтухи спасают жизнь раковому больному, продлевают и улучшают качество его жизни, а также подготавливают организм к проведению химиотерапии, радиотерапии и приему биологических препаратов. Тем не менее, прогноз при раке поджелудочной – неутешительный.

Стадии рака молочной железы имеют важное диагностическое значение в плане назначения соответствующего метода терапии. Различные стадии рака молочной железы прогноз для жизни женщины могут давать от резко негативного до полностью благоприятного. Стадии также подразделяются на степени рака молочной железы, которые обозначаются начальными буквами латинского алфавита.

Подразделение происходит на основе базовых исследований, и включает в себя размеры опухоли, наличие метастазов, общую клиническую картину:

  • 1 стадия рака молочной железы характеризуется минимальными размерами узлового новообразования, которое не превышает в диаметре 20 мм, метастазов нет, прогноз — благоприятный для полного выздоровления;
  • рак молочной железы 2 стадии устанавливается при диагностике опухоли с размерами от 20 до 50 мм, метастазирование в региональные подмышечные лимфатические узлы, прогноз — благоприятный при раннем начале лечения;
  • 3 стадия рака молочной железы имеет неблагоприятный прогноз для жизни за счет больших размеров новообразования (более 50 мм) и многочисленных метастазов во внутренние органы и кости;
  • 4 стадия рака молочной железы отличается кахексией, общим истощением, резким снижением иммунитета, за счет этих факторов наблюдаются тотальные метастазы во всех органах и системах, прогноз — резко неблагоприятный, выживаемость составляет не более 10 % от общего числа больных.

Диагноз рак молочной железы 3-я стадия автоматически устанавливается всем пациенткам с диффузными, псевдовоспалительными и панцирными формами онкологии.

Прогноз при раке молочной железы во многом зависит от стадии онкологического процесса и степени его проникновения в окружающие ткани. Наиболее благоприятными по прогнозу являются 1-я и 2-я стадии рака молочной железы. Выживаемость составляет более 90 %. При 3-ей стадии рака молочной железы прогноз для жизни менее благоприятный. Выживаемость снижается в зависимости от степени прорастания опухоли до 40 — 30 %. Наиболее неблагоприятный прогноз при раке молочной железы 4-ой стадии. В этом случае опухоль считается неоперабельной. Она быстро прорастает в костную ткань ребер, легочную ткань и сердечную мышцу.

Распространенность этой патологии на территории нашей страны составляет 4 — 5 % от общего количества женщин детородного возраста. Летальным исходом в течение первого года после диагностики заканчивается 12,5 % случаев. Более 40 % пациенток доживают 5-го года после постановки диагноза.

Рак молочной железы метастазы дает достаточно быстро, уже на 2-ой стадии имеются поражения региональных подмышечных лимфатических узлов. При первичной диагностике метастазы при раке молочной железы обнаруживаются у 13 % пациенток. Метастазирование может осуществляться во все без исключения органы и системы организма.

Рецидив рака молочной железы возможен даже после удаления опухоли. Без правильно подобранного поддерживающего лечения с целью коррекции гормонального баланса может наблюдаться поражение второй молочной железы. Многие женщины, имеющие наследственную предрасположенность к развитию онкологии молочных желез, удаляют их в возрасте вхождения в климакс в качестве меры профилактики.

Статья прочитана 109 446 раз(a).

Термин «обтурационная желтуха» (механическая, подпеченочная желтуха) указывает на клинико-гуморальный синдром, определяемый током желчи в поджелудочной железе через сосочек Фатера в двенадцатиперстную кишку. Этот синдром характеризуется наличием повышенных сывороточных показателей холестаза: билирубина, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы с незначительным увеличением трансаминазы.

На уровне патофизиологической сферы определяется расстройство усвоения организмом витамина К, недостаточность гепатоцитов, отсутствие солей желчных кислот в кишечнике, что приводит к эндотоксемии, что, в свою очередь, вызывает гемодинамические изменения в почках, предрасполагает к гнойно-септическим осложнениям, приводит к многофункциональным изменениям всех органов и систем.

Условия, при которых проявляется обтурационная желтуха, достаточно исследованы. Учеными названы основные причины:

  1. камни во внепеченочных желчных путях — являются наиболее распространенной причиной билиарной обструкции. Их возникновение возможно в любой точке желчных протоков, что вызывает сокращение стенок и отек слизистой;
  2. опухоли внепеченочных билиарных систем — среди которых доброкачественные: аденомы, папилломы, цистоаденомы, миомы, а также злокачественные: аденокарценома, рак ЖКТ, сосочков Фатера, молочной железы. Особо следует отметить опухоль Клацкина (холангиоцеллюлярную карциному), вызванную мутацией клеток желчных протоков. Это весьма редкая патология, встречающаяся у 3% людей с диагнозом подпеченочная желтуха. На ранней стадии диагностика опухоли Клацкина практически невозможна, так как заболевание протекает бессимптомно. Поэтому нередко случаются коагулопатия, холангит, печеночная недостаточность и, как следствие, сепсис;
  3. внутрипеченочные опухоли — самые распространенные факторы возникновения обтурационной желтухи. Рак головки поджелудочной железы, цирроз печени, метастазы, хронические обострения оказывают сдавливающее действие на лимфатические узлы, препятствуют своевременному оттоку желчи;
  4. стриктуры, образовавшиеся в процессе рубцевания желчных протоков — обычно послеоперационные, посттравматические после язвы желудка или хронического панкреатита;
  5. врожденные пороки развития желчных путей у новорожденных, такие как атрезия желчевыводящих путей и гипоплазия;
  6. паразитарные инфекции — взрослая особь гельминта мигрирует из кишечника в желчные протоки, закрывая внепеченочные пути и образуя внутрипеченочный холестаз.

Состав крови плода отличается от состава крови новорожденного высокой концентрацией билирубина, чем объясняется желтый цвет кожи младенцев. Увеличение билирубина — безвредное явление для малышей, которое очень быстро проходит. Как правило, уже после первого прикладывания новорожденного к груди матери желтый цвет значительно бледнеет и постепенно совсем исчезает.

В случае очень большой концентрации билирубина нередки серьезные, необратимые повреждения в головном мозге. При превышении допустимого процента кожа новорожденного приобретает синюшный цвет из-за того, что световая энергия расщепляет билирубин в растворимые молекулы. В крайних случаях малыш нуждается в переливании крови.

Новорожденные (с большей долей вероятности) заболевают механической желтухой, если:

  • роды были преждевременными;
  • младенцы азиатского происхождения;
  • ребенок получил синяки во время процесса родов;
  • большая потеря веса у новорожденного;
  • роды происходили на большой высоте (в самолете);
  • мать страдает диабетом.

Исследования, проведенные в России в 2002 году, показали, что новорожденные до восьми недель с обтурационной желтухой часто имеют бессимптомные инфекции мочевыводящих путей. Более ранний (до 2002 года) научный анамнез показывал наличие бактериальных инфекций. Международной ассоциацией педиатров рекомендуется брать обязательные анализы на наличие патологий мочеполовых органов у новорожденных.

Клинический анализ

Возникновение механической желтухи как следствия желчнокаменной болезни отмечается у 82% диагностированных взрослых людей, в основном женщин. Остальной процент приходится на опухолевые обструкции, которые встречаются преимущественно у мужчин.

Основные симптомы:

  1. нарастающая тупая боль в правом подреберье;
  2. темная моча, обесцвеченный кал;
  3. желтый цвет кожи, слизистых и склер;
  4. зуд эпидермиса;
  5. тошнота, рвота;
  6. отсутствие аппетита, быстрая потеря веса;
  7. субфебрильная температура тела;
  8. четко очерченные холестериновые отложения на веках;
  9. увеличенная печень.

Клинические признаки подпеченочной желтухи варьируются в зависимости от степени тяжести заболевания. Билирубин при сбое нормальной работы поджелудочной железы и печени может достигать 20–30 мг/дл. Ели убрать все противодействующие факторы, то билирубин нормализуется в течение 1–2 недель, что, конечно, невозможно при запущенной форме основного заболевания.

На начальном этапе заболевания диагностировать механическую желтуху непросто, так как основные симптомы сходны со многими различными патологиями: вирусным гепатитом, внутрипеченочным холестазом и др. Поэтому при выявлении патогенеза преимущество отдается инструментальным исследованиям:

  • ультразвуковая диагностика  — наиболее легкий, неинвазивный способ установить генезис патологии. Этот метод указывает на камни в желчном пузыре с точностью до 90%. К ошибкам можно отнести идентификацию конкрементов к опухоли;
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — необходима при сомнениях в правильности диагностики УЗИ. В проток вводится специальный раствор, после чего делаются снимки, позволяющие диагностировать опухоль в очень маленьких размерах. Следует знать, что диагностика инвазивная и может вызывать ряд осложнений;
  • релаксационная дуоденография — позволяет выявить симптом Фростберга — деформацию внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и дивертикулу двенадцатиперстной кишки; заболевания, указывающие на индуративный панкреатит или рак поджелудочной железы;
  • чрескожная чреспеченочная холангиография — показана при закупорке желчных протоков у ворот печени. Тонкая игла с контрастным веществом вводится в печеночный проток под наблюдением УЗИ. Такой способ чреват осложнениями (перитониты, внутренние кровотечения), поэтому проводится только в экстренных случаях;
  • сканирование печени радиоактивным изотопом золота или технецием — малоприменяемый метод, используется в особо сложных случаях: при диагностике сложных опухолей или альвеококкозе;
  • лапароскопия — самый инвазивный метод, обычно применяется при диагностировании метастаз.

В случае желчнокаменной болезни, при которой пациент отказывается от операции, или хирургическое вмешательство не является целесообразным, лечение механической желтухи сводится к попытке растворить конкременты путем введения солей перорально.

Как лечить ветрянку у детей

Рак печени, безусловно, очень тяжелое заболевание, однако это ни в коем случае не приговор. Залогом успешного лечения болезни является раннее ее выявление.

Как лечить рак печени в зависимости от формы заболевания и его стадии? Чаще всего применяют хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию.

В настоящее время ведутся многочисленные исследования по разработке новых методов лечения:

  • Лазерная терапия (разделение мелких вторичных опухолей при помощи лазера).
  • Разрушение новообразований с помощью инъекций этилового спирта.
  • Криотерапия — лечение искусственным холодом (создаваемым жидким азотом или аргоном): разрушение патологических тканей при помощи низких температур.
  • Применение препаратов, созданных с использованием нанотехнологий: они позволяют доставлять вещества — «киллеры раковых клеток» непосредственно к месту опухоли.

Статья прочитана 6 402 раз(a).

В зависимости от того, насколько распространилась опухоль, гортань либо полностью удаляют (ларингэктомия), либо выполняют различные виды частичных резекций (удаление надскладочного отдела гортани, одной голосовой складки, переднего или переднебоковых отделов ее). Частичной резекцией стремятся сохранить функции гортани. В последнее время проводятся реконструктивные операции, которые призваны сохранить функции глотания, дыхания и фонации после удаления гортани полностью либо ее большей части.

Когда есть метастазы в шейные лимфатические узлы, показана операция типа Крайла, при которой одним конгломератом удаляются шейная клетчатка, внутренняя яремная вена, все глубокие шейные лимфатические узлы, зачастую захватывая грудино-ключично-сосцевидную мышцу. После операции проводят облучение.

И лучевую терапию, и хирургическое вмешательство обязательно сочетают с назначением антибиотиков, которые предотвратят развитие инфекции, в первую очередь лучевых перихондритов, а также витаминотерапией.

При рецидиве заболевания показана ларингоэктомия и последующая химиотерапия. Лучевая терапия в данном случае противопоказана, поскольку она угнетает иммунную клеточную реакцию вокруг опухоли и может вызвать анаплазию либо саркоматозное превращение с быстрой диссеминацией.

Статья прочитана 30 566 раз(a).

В настоящее время лечение рака молочной железы всегда начинается с хирургической операции по удалению пораженного участка ткани. Это связано с тем, что лучевому и радиологическому воздействию, так же как и химиотерапии, подобные онкологические новообразования поддаются очень трудно. Эти методики не дают должного результата при лечении рака молочной железы на любой стадии.

1. непосредственное хирургическое вмешательство, в ходе которого может быть выполнена как частичная резекция ткани, так и тотальное удаление железы в совокупности с подмышечными лимфоузлами и подкожной жировой клетчаткой;

2. последующее применение сочетанных методов радиологического, лучевого или химического воздействия;

3. длительный период реабилитации, в течение которого необходимо восстановить иммунитет и проводить противорецидивное лечение;

4. протезирование молочной железы;

5. диспансерное наблюдение у онколога на протяжении 10 — 15 лет с ежегодным проведением маммографии оставшейся молочной железы.

В последнее время эффективным дополнительным методом лечения рака молочной железы признана гормональная терапия с целью замещения недостаточного уровня прогесторона и экстрогена. У таких пациенток рецидивы онкологии наблюдаются почти в 4 раза реже.

На последней стадии лечение рака молочной железы может быть сведено к ведению обезболивающей терапии и обеспечению соответствующего ухода за умирающей пациенткой. Проводить оперативное вмешательство в этом случае уже не целесообразно.

Перед тем, как лечить коклюш у детей, необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Общие меры терапии включают в себя:

  • изоляцию больного малыша;
  • обеспечение высокого уровня влажности воздуха в помещении, где он находится;
  • снижение температуры воздуха в комнате до 20 градусов по Цельсию (эта мера уменьшает количество приступов);
  • применение антибиотиков и противокашлевых препаратов;
  • использование специфических глобулинов;
  • восстановление иммунитета;
  • устранение негативных последствий.

Далее рассмотрены более подробно методы лечения и используемые препараты.

Участковые врач расскажет вам, как лечить ветрянку у детей, но некоторые основы все-таки стоит знать. Во-первых, необходимо знать, что ветрянка — это вирус, поэтому антибиотиками ее не вылечить. Но почему же некоторые врачи все же назначают антибиотики? Это делается в тех случаях, когда к ветрянке у детей присоединяется бактериальная инфекции, начинается нагноение пузырьков. Часто такое происходит из-за постоянных расчесываний сыпи.

Современные клинические исследоваия показывают высокую применимость радиотерапии (КиберНож) и радиохирургии (SBRT осуществляемая современными линейными ускорителями системы IMRT) в паллиативном лечении пациентов имеющих противопоказания для хирургической операции и химиотерапии, что чаще всего касается пациентов пожилого возраста. Медикам уже удалось достигнуть результатов значительного продления жизни (до двух лет), но работы по совершенствованию методик продолжаются.

Лечение локально распространенного рака поджелудочной железы на КиберНоже, доза 30 Гр в трех фракциях

В одном из исследований, проведенном на небольшой группе больных, комбинированная терапия была более эффективной и в большей степени увеличивала продолжительность жизни, чем радикальная операция. Однако эти результаты требуют подтверждения. Изучается возможность проведения комбинированного лечения до операции (неоадъювантная терапия) с целью уменьшить массу опухоли и перевести ее в операбельное состояние.

Результаты химиотерапии у больных с обширными метастазами неутешительны. Лечение Гемцитабином (аналог Дезоксицитидина) улучшает качество жизни больных, однако продолжительность жизни увеличивается незначительно.

При подозрении на рак поджелудочной железы обязательна гистологическая верификация диагноза. Гистологическое исследование позволяет отличить аденокарциному от других злокачественных опухолей, в частности от лимфомы и опухолей островковых клеток, существенно отличающихся по тактике лечения и прогнозу. Материал можно получить путем чрескожной аспирационной биопсии под контролем КТ или УЗИ, тем самым избежав лапаротомии. Появление КТ позволило значительно ускорить диагностику.

К сожалению, точный диагноз невозможно поставить даже во время лапаротомии, так как при хроническом панкреатите в головке поджелудочной железы наблюдаются очаги уплотнения, при пальпации неотличимые от опухоли. Более того, биопсия поверхностных слоев опухоли тоже ненадежна, поскольку злокачественная опухоль из-за сопутствующего хронического панкреатита часто окружена отечной, плотной, воспаленной тканью.

Профилактика рака молочной железы

Весьма уязвимым местом в нашем организме является пресловутый «мешок», в который собираются остатки переваренной пищи — прямая кишка.

Первые симптомы рака прямой кишки: неприятные ощущения в животе; чувство неудовлетворенности неполным опорожнением кишечника после дефекации; «непонятный», вроде бы беспричинный метеоризм, появление слизи или прожилок крови в кале. При проявлении этих признаков рака прямой кишки необходимо незамедлительно, не дожидаясь плановой диспансеризации, идти на прием к проктологу или онкологу.

Однако только что перечисленные симптомы могут оказываться проявлением и обычного колита, и сигмоидита или являются следствием развившихся в этих отделах толстого кишечника полипов, или даже всего лишь внутреннего геморроя, осложненного воспалительным процессом в слизистой кишечника. Но во всех этих диагностических тонкостях должны разбираться специалисты-онкологи с помощью соответствующих обследований (анализов кала, УЗИ брюшной полости, ректороманоскопии или колоноскопии, если нужно — и биопсии, то есть гистологического исследования кусочка ткани, взятого из пораженного отдела кишечника).

Если такие симптомы рака прямой кишки, как запоры, нередко чередуются с поносами, сопровождаются еще и постоянными дискомфортными или даже болезненными ощущениями в животе (обычно в его левой подвздошной области), а в кале обнаруживается присутствие крови и слизи с крайне неприятным гнилостнокислым запахом, то к онкологам уже лучше не просто спешить, а мчаться, не надеясь ни на каких ««народных целителей», ни на гомеопатию, ни на фитотерапию!

Современная медицинская наука считает, что причин рака прямой кишки, несколько — это может быть и наследственный, генетический фактор; и неблагоприятная экологическая обстановка; и некачественное питание (употребление в пищу высококалорийных, рафинированных, бедных растительными волокнами, а также «химизированных» продуктов). Все эти неблагоприятные факторы могут приводить к мутациям отдельных клеток слизистой оболочки соответствующих отделов кишечника с последующим неконтролируемым, безудержным размножением этих переродившихся клеток.

По счастью, рак прямой кишки чаще всего оказываются аденокарциномами, а они развиваются достаточно медленно (не так, как, к примеру, саркомы). И потому, обнаружив их, современные онкологи успевают хирургическим путем, а если бывает нужно (то есть уже не в первой стадии заболевания), то еще и с помощью лучевой и химиотерапии, справиться с этим тяжелым заболеванием.

Всем вам, конечно же, хорошо известно утверждение, гласящее, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить. И потому любой современный человек должен быть хорошо осведомлен в первую очередь о том, употребление каких продуктов является своеобразной профилактикой развития рака прямой кишки.

Вот основные из них:

  • питание при раке прямой кишки должно включать хлеб из муки грубого помола, отруби (способствующие своевременному выведению ядовитых продуктов распада и большинства канцерогенов);
  • овощи (кроме картофеля) и ароматические травы (особенно сельдерей, кинза, петрушка, укроп и пастернак), обладающие тем же эффектом;
  • фрукты (особенно апельсины, лимоны, грейпфруты и другие цитрусовые, содержащие в себе особые соединения, нейтрализующие канцерогены);
  • шиповник (соединения и витамины в его плодах обладают не только противораковым действием, но еще и способствуют выведению из организма многих токсических веществ, особенно радионуклеидов);
  • чеснок, превосходно подавляющий активность канцерогенов;
  • зеленый чай, замедляющий синтез в организме особого канцерогенного вещества нитрозамина;
  • молоко (обезжиренное).

Известно, что только за счет снижения калорийности потребляемой пищи можно не только уменьшить риск возникновения, но и замедлять развитие рака прямой кишки.

1. Делать акцент в своем питании на низкокалорийные продукты.

2. Диета при раке прямой кишки подразумевает снижение количества животных жиров в пищевом рационе параллельно с ежедневным употреблением жиров растительных (2 — 4 столовые ложки в день).

3. Постоянно включать в свой суточный рацион сырые овощи, фрукты, свежеотжатые соки, зелень (особенно ароматические травы), сухофрукты, плоды шиповника, цельные зерна (желателен хлеб с цельными зернами или с отрубями) и 1 раз в неделю сою.

4. Свести до минимума употребление копченостей, соленостей, консервов, острых маринадов, табака и алкоголя (особенно крепкого, а тем более суррогатного!).

И, конечно же, для профилактики рака прямой кишки нужно вести здоровый образ жизни; иметь нормальное, оптимистическое настроение; уметь противостоять стрессовым ударам. Также показаны рациональные физические нагрузки (интенсивные физические нагрузки должны быть не менее чем в течение 20 минут в день!). Все это залог не только общего здоровья, но и основа профилактики онкологических заболеваний.

В заключение информация к размышлению: у тех, чья работа сидячая (водители, бухгалтеры, учителя, банковские труженики, врачи), рак прямой кишки встречается в 3 раза чаще, нежели у представителей иных профессий!

Статья прочитана 17 843 раз(a).

Современной медициной онкология молочной железы изучена достаточно хорошо. Основными причинами онкологии молочной железы являются гормональные нарушения, которые провоцируются факторами риска. К ним относятся:

  • искусственные прерывания беременности на ранних и поздних сроках;
  • заболевания яичников с их недостаточной функцией;
  • эндометриоз и миома матки;
  • избыточная масса тела конституционного и алиментарного типа;
  • патологии щитовидной железы;
  • наступление климактерического периода и менопаузы;
  • дефицит питательных элементов, минералов и витаминов у женщин, использующих ограничения в питании с целью коррекции массы тела;
  • нерегулярная половая жизнь.

Первичная дисплазия тканей молочной железы может быть спровоцирована неправильным приемом оральных противозачаточных средств с высоким уровнем содержания прогестерола. В этом случае происходит диффузное замещение железистой ткани соединительными и жировыми отложениями. Данные участки не получают достаточного уровня питательных веществ и кислорода для окислительных процессов. Это способствует накоплению свободных радикалов, которые могут спровоцировать онкологию молочной железы.

Еще один предрасполагающий фактор риска — это перенесенные в прошлом воспалительные заболевания и травмы молочной железы. Это могут быть послеродовые маститы, фиброзы, мастопатия. Полное восстановление железистой ткани женской груди происходит лишь в период вынашивания беременности лактации. Согласно существующей медицинской статистике, онкология молочной железы не диагностируется у женщин, которые имеют 3-х и более детей.

Вторая группа причин включает в себя плохую экологическую обстановку, вредные условия труда с воздействием на организм женщины испарений солей тяжелых металлов, влияние рентгеновских и радиационных лучей. К последнему фактору стоит подходить с наибольшей осторожностью, поскольку он включает в себя, в том числе и влияние ультрафиолетового и инфракрасного излучения, которое воздействует на ткани железы при загорании и использовании солярия.

Рак молочной железы симптомы может давать лишь на поздних стадиях. Первые признаки рака молочной железы можно обнаружить лишь при постоянном проведении самоконтроля за состоянием груди.

1. узловая и фиброматозная форма с образованием отграниченного уплотнения ткани с диаметром пораженного участка не более 50 мм;

2. диффузная форма, протекающая наиболее стремительно и имеющая симптомы разлитого воспалительного процесса по типу рожи, гнойного мастита или гангрены;

3. панцирная форма рака молочной железы с наружными проявлениями в виде диффузного новообразования, покрывающего плотной коркой всю поверхность груди.

Как бы это ни звучало странно, но наибольшие затруднения в диагностике представляет собой диффузная псевдовоспалительная форма рака молочной железы. Её симптомы очень бурные:

  • резкое повышение температуры тела до экстремально высоких цифр в 39 — 40 градусов по Цельсию;
  • плохое самочувствие, слабость, мышечные боли, головокружение;
  • сильная отечность и гиперемия в области одной молочной железы (грудь может увеличиваться в 2 и более раз);
  • выделение гноя из сосков (могут быть с примесью крови).

Все эти симптомы рака молочной железы в диффузной форме дают возможность врачу поставить неверный диагноз и назначить антибактериальное лечение по схеме терапии рожистого процесса или гнойного мастита. К сожалению, такая тактика может привести к гибели пациентки.

Наиболее достоверны первые признаки рака молочной железы в панцирной форме. Это достаточно быстрый процесс образования плотной корки, которая захватывает всю поверхность молочной железы и стягивает её с уменьшением объема.

Признаки рака молочной железы в узловой форме наиболее часто проявляются в виде увеличения и болезненности региональной группы лимфатических узлов. Обычно это подмышечная впадина, в которой образуется плотная болезненная шишка. При осмотре у врача устанавливается первичный диагноз регионального подмышечного лимфаденита. Это прямое показание к диагностике рака молочное железы, особенно у женщин, достигших сорокалетнего возраста.

Первые признаки рака молочной железы в узловой форме можно обнаружить самостоятельно при систематическом обследовании тканей груди пальпаторным методом. Может выявляться узелок с плотной поверхностью. Его размеры колеблются от 5 до 150 мм. Новообразование чаще неподвижное и плотно спаянное с окружающими тканями. При попытке смещения или надавливании ощущается резкая тупая болезненность.

Более явные наружные симптомы рака молочной железы в латентной узловой форме проявляются на поздних стадиях:

  • изменение цвета наружных кожных покровов над пораженной железой;
  • отечность и гиперемия с формирование эффекта «гусиной кожи»;
  • формирование втянутых очагов кожи, в центре которых может начаться прорастание опухоли наружу;
  • резкое не симметричное увеличение одной груди.

Начальная и другие стадии рака

Симптомы рака гортани разных стадий проявляются по-разному. На начальной стадии рака гортани имеется опухоль или язва, которая ограничена слизистой оболочкой либо подслизистым слоем и не занимает целиком один из отделов гортани. Подвижность голосовых складок и черпаловидных хрящей 1 стадии рака гортани сохраняется, метастазов нет.

Когда наступает 2 стадия рака гортани, опухоль или язва уже занимает какой-либо из отделов гортани целиком, но за его пределы не выходит. Подвижность гортани опять же сохраняется, и метастазы не определяются.

На 3 стадии рака гортани опухоль захватывает и другие отделы гортани либо остается только в одном, но уже приводит к неподвижности пораженной половины гортани. Либо опухоль распространяется на органы, соседствующие с гортанью, а также на регионарные лимфатические узлы, при этом конгломераты лимфатических узлов не оказываются спаянными с нервами, сосудами и позвоночником.

Рак гортани в 98% случаев является плоскоклеточным, чаще всего ороговевающим. Реже наблюдается бородавчатый плоскоклеточный рак, а также рак с низкой злокачественностью, без метастазов: он состоит из островков и папилломатозных тяжей из высокодифференцированных эпителиальных плоских клеток. Рост более отдавливающий, чем инфильтративный, сочетается с довольно серьезной воспалительной реакцией в окружающей ткани.

Лимфоэпителиальный рак (лимфоэпителиома) представляет из себя своеобразную мозаику, состоящую из низкодифференцированных (опухолевых) эпителиальных клеток и лимфоцитов.

Недифференцированный (анапластический) рак — это высоко злокачественная опухоль с ранним метастазированием.

Аденокарцинома представляет собой атипичные цилиндрические эпителиальные клетки, образующие железистую структуру.

Аденокистозный рак(цилиндрома) берет свое начало из серомукозных желез. Обычно метастазирует в легкие.

Крайне редко встречаются бранхиогенный рак, веретенообразный рак (псевдосаркома), гигантоклеточный рак (анапластическая гигантоклеточная аденокарцинома), мукоэпидермоидный рак, карциноид, карциносаркома и некоторые другие виды.

Диагноз и диагностика рака груди молочной железы

Первоначальный диагноз рак молочной железы необходимо подтверждать или опровергать с помощью различных методов исследования тканей. Рак груди молочной железы может быть достоверно установлен только после проведения биопсии и гистологического исследования полученного материала. Аналогичным образом выявляются метастазы в региональных лимфатических узлах.

Диагностика рака молочной железы начинается в проведения осмотра у врача онколога. Затем специалист назначит проведение маммографии. Это метод высокоточного рентгенографического исследования железистой ткани. В случае необходимости получения дополнительных данных используется методика ультразвукового сканирования молочной железы. При наличии типичных признаков злокачественности новообразования проводится пункция с забором клеток для гистологического исследования.

Диагностика рака молочной железы на ранней стадии может проводиться с использованием анализов на, так называемые, онко-маркеры. В настоящее время наиболее продуктивным является анализ на присутствие агрессивности к рецепторам HER2NEU. Этот параметр дает представление о присутствии агрессивно мутировавших геномов в тканях молочной железы. Вероятность онкологии молочной железы в этом случае составляет 90 — 95 %.

Дальнейшая диагностика рака молочной железы после установления первичного диагноза, включает в себя систематическое обследование всех органов и систем с целью выявления отдаленных и региональных метастазов. Необходимо сканирование всех групп лимфатических узлов, УЗИ печени, почек, половых органов, кишечника, поджелудочной железы. Также проводится флюорография, ФГДС. Исследуются общие и биохимические параметры анализов крови.

GB-40

Вернуться в раздел: Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Механическая желтуха – что это такое?

  Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Для начала напомню: желчь образуется в печени, после чего по системе желчных протоков поступает в двенадцатиперстную кишку, где способствует перевариванию пищи. Желчный пузырь - это своего рода «резервуар», где желчь «накапливается» между приемами пищи (рис. 1).

Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».

Таким образом, «механическая желтуха» - это патологический синдром, связанный с нарушением оттока желчи, который внешне проявляется пожелтением склер и кожи, осветлением стула и потемнением мочи, может вызывать слабость, сонливость, дискомфорт в животе и кожный зуд. Быстро выявить причину этого синдрома (то есть поставить диагноз) это и есть основная задача врача в данной ситуации.

Механическая желтуха: причины возникновения.

Рис. 2 Наиболее частые причины возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные - перечислены на рис 2.

От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения

Рис. 3 Сдавление холедоха при опухоли головки поджелудочной железы.

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.

 В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.

Чем опасна механическая желтуха?

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

 По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Выбор метода лечения механической желтухи

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

  1. Эндоскопические методики дренирования и стентирования желчных протоков.
  2. Чрескожныечреспеченочные методики под контролем ультразвука и рентгеноскопии.
  3. Открытые хирургические вмешательства – наложение «анастомоза» (т.е. «соединения») между желчными протоками и кишкой в обход опухоли.

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при  технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.

Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной

сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.

Рис. 5. «Антеградное» - чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков при механической желтухе, вызванной

опухолью Клацкина

Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге

В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.

 Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

← Назад

Желтуха и рак поджелудочной железы

Желтуха в большинстве случаев является симптомом развития некоторых патологий, в частности, опухоли в поджелудочной железе. Подобный синдром говорит о появлении осложнений, утяжелении болезни, в случае с раком – о метастазировании в печень. Опасность желтухи при раке поджелудочной железы – тяжелая интоксикация с глобальной дисфункцией внутренних органов. Появление симптома при раке говорит о неблагоприятном исходе болезни.

Желтуха может проявляться при онкологии поджелудочной, тем самым отравляется и печень.

Симптом, характеризуемый желтушностью кожи, склер и слизистых, при раке свидетельствует о блокировке главного желчного канала (холедоха), внешне- и внутрипеченочных протоков из-за их сдавливания растущей опухолью. Новообразование может располагаться в таких местах, как:

  • головка железы;
  • холедох;
  • 12-перстный отросток кишечника (ДПК);
  • желчный пузырь;
  • фатеров сосок (зона впадения холедоха в двенадцатиперстный отросток);
  • первичная опухоль, локализованная рядом с крупными печеночными каналами;
  • метастазирующий рак печени;
  • региональные лимфатические узлы.

Чаще механическая желтуха появляется при раке, метастазирующим в печень. Если в поджелудочной железе есть опухоль, ее продукты распада и отмершие ткани попадают в кровь, лимфу и тканевую жидкость, которые направляются в печень для очистки. В результате орган поражается токсинами и раковыми клетками, на фоне чего в нем образуются вторичные опухоли злокачественной природы. Такое развитие свидетельствует, что поджелудочная железа поражена неизлечимой 4-й стадией онкопатологии.

Вернуться к оглавлению

Причины и механизм развития

Желтушный синдром развивается на фоне опухолей поджелудочной, печени, желудка, желчных путей, пищевода, кишечника. Онкообразования могут формироватся около холедоха при первичном или вторичном метастазировании рака других органов ЖКТ.

Причины появления механической желтухи – нарушение тока желчного секрета в ДПК из желчевыводящих путей.

Механизмы развития синдрома:

  1. Врастание опухоли в стенку холедоха (общего желчеточного канала). При этом просвет сужается медленно, что затрудняет ток желчи. При полном перекрытии желчный секрет не выводится.
  2. «Функциональный блок», при котором холедох перекрывается частично, но не происходит отделение желчи. Такое состояние характерно для двигательной дисфункции, когда опухоль поражает нервно-мышечные ткани желчевыводящих путей.
Больная поджелудочная железа заражает и печень, из-за чего и появляется желтуха.

Результатом любого механизма развития желтухи является замедление или полное прекращение продвижения желчного секрета в 12-перстную кишку, что приводит к скачку содержания билирубина в сыворотке крови. Такое состояние проявляется желтушностью кожных покровов и слизистых у онкобольных.

При появлении зуда, сопровождающего обтурационную (застойную) желтуху, следует заподозрить дисфункцию печени и скачок содержания кислот в желчи и гистаминных соединений в крови. Зуд при закупорке холедоха опухолью появляется чаще, чем при любой форме гепатита или желчнокаменной болезни. По мере усугубления онкопроцесса зуд с течением времени уменьшается на фоне снижения выработки желчных кислот.

Вернуться к оглавлению

Симптомы

Обтурационная желтуха развивается медленно, с нарастанием клинической картины. Реже синдром выступает первым симптомом рака поджелудочной. В этом случае небольшая злокачественная опухоль рано дает метастазы и отличается высокой агрессивностью.

Первые симптомы:

  • пожелтение глазных склер, заметное при поднятии зрачков вверх;
  • горькое послевкусие во рту;
  • потемнение мочи;
  • нарастающая желтушность кожи, слизистых рта;
  • постепенное обесцвечивание кала вплоть до бело-серого оттенка;
  • визуальное увеличение живота по причине поражения печени, развития асцита (накопления жидкости в брюшных листах);
  • появление участков расширенных вен под кожей живота, лицевой части, шеи, грудины.

Наблюдается общее ухудшение состояния больного, который жалуется на следующие симптомы:

  • сильный и обширный кожный зуд;
  • ослабленность, потеря трудоспособности;
  • сильные головные боли с частыми головокружениями;
  • звон в ушах;
  • озноб, лихорадка на фоне жара;
  • постоянное подташнивание с беспричинной рвотой;
  • зеленовато-серый оттенок кожи.

Вернуться к оглавлению

Чем опасна?

Опасность желтухи связана с тем, что блокируется ток желчного секрета от печени из-за сдавливания желчевыводящих каналов опухолью поджелудочной. В результате происходит:

  • переполнение желчетока;
  • повышение давления в ходах внутри печени;
  • расширение и истончение желчных каналов;
  • всасывание билирубина и кислот в желчи, просачивающихся в кровь;
  • нарастание концентрации токсинов в крови из-за нарушения естественных процессов в работе печени;
  • увеличение отрицательного воздействия вредных веществ на органы и ткани с нарушением процессов обмена;
  • угнетение иммунной и кроветворной систем;
  • падение свертываемости крови;
  • дисфункция почек, сердца, печени и ее гепатоцитов, которые постепенно начинают гибнуть.
Воспалённая поджелудочная сдавливает каналы печени, чем и блокирует её желчеточные функции.

Из-за блокировки холедоха желчный секрет не поступает в дуоденальный отросток кишки из пузыря, чем провоцируется сбой в переваривании жиров и липидорастворимых витаминов (А, Е, К). В результате наступают авитаминоз и энергетическое истощение.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Для постановки диагноза, выявления причины появления нарушений, степени поражения органов при желтухе требуется комплексный подход в диагностике, в частности, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и его каналов. Для этого применяются следующие методы:

  • УЗИ печени и допплерография – для определения и установки локализации онкообразования, оценки состояния желчетока (степень суженности, расширенности, деформации).

  • МРТ, ПЭТ – для подтверждения/опровержения метастазирования опухоли в другие органы и системы.
  • Холангиография – для функциональная проверка желчетока с помощью рентгеноконтрастного сканирования. Предполагается применение двух техник:
  1. ретроградное зондирование эндоскопом, вводимым через дуоденальную кишку в просвет главного желчного канала холедоха, с применением контраста и получением снимков;
  2. чрескожная пункция, которая предполагает введение контраста прямо в холедох через специальную иглу, вставленную в область правого межреберья, для получения снимков.

Методики позволяют получить точные данные о степени сдавливания протока и определить с направленностью лечения.

  • Общее сканирование внутренних органов.
  • Общий лабораторный скрининг биологических жидкостей.
  • Расчет объема и фракции билирубина.
  • Определение онкомаркеров.
  • Молекулярно-генетические тесты.
Вернуться к оглавлению

Лечение желтухи при раке

Терапевтическая схема по устранению обтурационной желтухи основана не на лечении основной причины – рака поджелудочной железы, а на ликвидации блокады желчных каналов с обеспечением нормального тока желчного секрета из печени в пузырь, а из него – в 12-перстную кишку. Цели лечения – спасение и продление жизни больного.

Для устранения закупорки желчетока применяется хирургическая операция. Применяются следующие техники:

Устранение желтухи из-за онкологии поджелудочной происходит путём оперирования желчевывудящих путей.
  • Дренирования желчных ходов:
  1. Наружное – с прямым выведением желчи из желчетока через зонд. Преимущество – возможность введения лекарств для уменьшения опухоли. Недостаток – сохранение неперевариваемости жиров и липидорастворимых витаминов.
  2. Внутренное – для восстановления прохождения желчи в кишечник с устранением желтухи и нормализацией пищеварительной функции. Операция заключается в создании анастомоза (искусственного соединения) в обход места сдавливания в желчетоке. Недостатки – сложность проведения процедуры, наличие различных противопоказаний к проведению у раковых больных.
  3. Комбинированное, когда часть желчного секрета выводится наружу, а другая часть поступает в кишку.

Операции проводятся преимущественно малоинвазивными эндоскопическими или лапароскопическими методиками, которые лишены множества побочных эффектов и предполагают достаточно быструю послеоперационную реабилитацию.

  • Стентирование, предполагающее расширение суженного канала путем расширения его стенок и введения в просвет металлической трубки или каркаса из пластмассы, который не дает каналу сужаться. Операция проводится, когда желчеток окружен онкообразованием. Достоинства – минимальный срок реабилитации, малоинвазивность, применение сверхточных аппаратов. Недостаток – работоспособность стента не превышает 3 года. Иногда ставятся стенты из проволоки с неограниченным сроком эксплуатации, но они реагируют на сужение просвета и силу сдавливания.
Вернуться к оглавлению

Прогноз

Операции по устранению желтухи спасают жизнь раковому больному, продлевают и улучшают качество его жизни, а также подготавливают организм к проведению химиотерапии, радиотерапии и приему биологических препаратов. Тем не менее, прогноз при раке поджелудочной – неутешительный.

Рак поджелудочной железы и желтуха

В основном желтуха при раке поджелудочной железы появляется вследствие нарушения выведения желчи из печени или при метастазировании в печеночную ткань. При онкологических новообразованиях просвет протока, который направляется от желчного пузыря до луковицы двенадцатиперстной кишки, частично перекрывается, сужается и желчь в нем застаивается. Такой патологический процесс вызывает тяжелую интоксикацию и дисфункцию железы и печени.

Причины развития желтухи при раке поджелудочной железы

Факторами, провоцирующими желтушность кожных покровов при онкологических новообразованиях в органе пищеварительной системы, являются такие патологии:

  • Механическое препятствие оттоку желчи из печени и желчного пузыря при перекрытии просвета протока опухолью.
  • Разрушение красных кровяных телец. При гемолизе эритроцитов желтый пигмент билирубин освобождается, попадает в кровь, а оттуда в кожные покровы.
  • Гепатит. Вследствие поражения раком и застоя желчи во внутрипеченочных протоках развивается воспаление печени. Появляется паренхиматозная желтуха, при которой повышается прямая и непрямая фракции билирубина.
  • Метастазирование в печень. Кусочки образований из расположенной рядом железы распространяются по лимфатической и кровеносной системе. Они попадают в печеночную ткань, образуя там новую опухоль.
Вернуться к оглавлению

Желтуха при онкологии: сопутствующие признаки

При раке поджелудочной железы возникают такие клинические симптомы:

  • Чрезмерная худоба признак проблем с организмом.

    Несварение. Ферментативная функция органа снижается. Пищеварительные соки в недостаточном количестве поступают в ДПК. Пищевой комок не обрабатывается в достаточной степени.

  • Стремительное снижение веса. Кроме отсутствия всасывания питательных веществ в результате их неполной обработки, опухоль оказывает на организм прямое истощающее действие.
  • Слабость, вялость, разбитость. Злокачественное новообразование отбирает у организма энергию, отравляя его продуктами распада. У человека возникает астеническое состояние.
  • Желтуха. Желтая окраска возникает на кожных покровах и видимых слизистых. Желтеют склеры глаз и эпителий ротовой полости.
  • Потемнение мочи. Она приобретает пивной оттенок. Это свидетельствует о концентрации в мочевом осадке билирубина.
  • Светлый кал. Испражнения приобретают песочную окраску. Возникает она вследствие того, что билирубин не поступает в ДПК, напрямую попадая в кровоток.
  • Варикозное расширение вен передней брюшной стенки. Возникает специфический симптом — «голова медузы», при котором вены в виде лучей расходятся от лобка кверху по животу.
  • Тяжесть и болезненные ощущения в правом подреберье. Их вызывает увеличенная печень, растягивающая собственную капсулу.

Стойкое повышение температуры до субфебрильных цифр свидетельствует о наличии иммунодефицита, присоединившегося к желтухе при опухолевом процессе.

Вернуться к оглавлению

Как диагностируют?

Желтуха при раке поджелудочной железы определяется посредством таких диагностических приемов:

  • Поставить точный диагноз можно только после анализа крови.

    Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение тромбоцитарных клеток и малокровие.

  • Общий анализ мочи. Она окрашивается в бурый цвет за счет наличия прямого билирубина.
  • Биохимия крови. Растут все печеночные ферменты: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза. Увеличивается прямая и непрямая фракция билирубина.
  • УЗИ органов брюшной полости. Внимание обращают на состояние стенок желчного пузыря, ткани поджелудочной железы и печени. Отмечается обтурация общего, правого и левого печеночных и внутрипеченочных протоков.
  • КТ или МРТ. Эти инструментальные методы позволяют определить размеры, плотности, степень инвазии и другие характеристики злокачественного новообразования.
  • Рентгеноконтрастная холангиография.
  • Онкологические маркеры.
Вернуться к оглавлению

Лечение желтухи при раке

Терапия симптоматики, возникающей при опухолевых новообразованиях в поджелудочной железе, заключается в таких медикаментозных приемах:

  • Комплексное лечение опухоли с помощью химиотерапевтических, лучевых и оперативных методов.
  • Наружное, внутреннее или комбинированное дренирование желчных протоков.
  • Постановка стента в желчевыводящие пути. Эти искусственные трубки расширяют просвет потоков, позволяя желчи вытекать из печени.
Вернуться к оглавлению

Холангиография при опухоли

Этот метод обследования желчных протоков относится к диагностическим приемам. В нем используется контраст для окраски внутрипеченочных и внепеченочных протоков. Но методика также является лечебной, поскольку внутрь организма выводится зонд, способный выполнять манипуляции и вводить лекарственные средства.

Вернуться к оглавлению

Операции на опухоли

Оперативное вмешательство один из методов решения болезни.

Новообразования в пищеварительном органе сопровождаются застоем желчи во внутрипеченочных протоках. Это патологическое состояние лечится оперативно. Применяется дренирование посредством зонда и установка стента. Дренирование выполняется эндоскопическим или лапароскопическим методом. Стентирование проводится с помощью установки каркаса на протоки.

Вернуться к оглавлению

Химио- и радиотерапия

Если поражена поджелудочная железа, то для лечения злокачественных новообразований такой локализации применяют таргетную терапию. Под этим термином подразумевается прием медикаментозных препаратов, имеющих определенную цель воздействия. Лекарства принимаются по строгой схеме с учетом точной дозировки. Медикаменты при этом недуге принадлежат к группе цитостатиков. Радиотерапия заключается в облучении опухоли направленными рентгеновскими лучами.

Вернуться к оглавлению

Прогнозы при раке

При появлении симптомов желтушности кожных покровов, которые вызывают злокачественные опухоли ЖКТ, прогностические критерии зависят от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и степени поражения организма. Новообразования такой локализации плохо поддаются химиотерапевтическому и лучевому лечению. В большинстве случаев пациенты с таким диагнозом не живут дольше года.


Смотрите также