Холангит: лечение, симптомы, причины

Холангит: причины, симптомы, лечение

Содержание

Исходным пунктом отправления желчи служит место ее образования — клетки печени. Конечным — двенадцатиперстная кишка, где желчь и осуществляет свою основную работу. Между ними — транспортные магистрали разной протяженности и калибра, проходящие как внутри, так и вне печени. Называются они — желчные протоки или сосуды. На древнегреческом «χολή» — жёлчь и «ἀγγεῖον» — сосуд. Отсюда и принятое наименование их воспаления — холангит.

Причины холангита

В роли главного предрасполагающего фактора часто выступает застой желчи. В роли пускового механизма — инфекция (преимущественно, бактериальная). Застой становится следствием закупорки желчных путей камнями, сдавлением опухолью, рубцовыми изменениями стенок сосудов, дискинезии, стеноза фатерова сосочка, воспалительных процессов в близлежащих органах и др. Реже в роли причинного фактора воспаления желчных магистралей выступают гельминты, аутоиммунные реакции, попадание в протоки секрета поджелудочной железы.

Холангит редко выступает в качестве самостоятельной патологии. Чаще он сопровождает и/или сопровождается нарушениями со стороны других органов желудочно-кишечного тракта.

Симптомы (признаки) холангита

Острый холангит

Начало внезапное, ярко выраженное. Первые признаки не специфичны только для холангита:

  • лихорадка с ознобом;
  • болевой синдром (справа под ребрами, отдающий в плечо, лопатку);
  • тошнота, рвота (возможен понос);
  • прогрессирующая интоксикация (сердцебиение, потливость, падение давления, слабость, головная боль и др.).

Со временем добавляются новые признаки:

  • увеличение печени;
  • резкая боль в печени при пальпации;
  • желтушность склер и кожных покровов;
  • кожный зуд;
  • возможно увеличение селезенки.

При агрессивном течении холангита состояние продолжает ухудшаться и характеризуется:

  • сильной желтухой;
  • признаками печеночно-почечной недостаточности;
  • поражение поджелудочной железы;
  • сбоями в работе сердца;
  • неврологическими проявлениями.

Гнойный холангит

Разновидность острого. Название отражает тяжесть и характер воспаления и сопутствующих органических изменений.

Симптомы аналогичны вышеперечисленным. Течение тяжелое с прогрессирующей интоксикацией и признаками поражения нервной системы. Часты осложнения, угрожающие жизни пациента (перитонит, эмпиема плевры, абсцесс и др.).

Билиарный холангит

Редкая форма деструктивного воспалительного поражения всех желчных магистралей, причина которого до конца не ясна. Название происходит от латинского термина «bilis», обозначающего желчь.

Коварство данного недуга заключается в отсутствии ранних симптомов. Желчные протоки постепенно разрушаются, замещаясь соединительной тканью. Настораживающие признаки очень неспецифичны (слабость, боль в правом подреберье, чувство тяжести в желудке и др.) В острой фазе клинические проявления аналогичны описанным выше.

Первичный билиарный холангит относят к воспалительным патологиям протоков аутоиммунного характера.

Хронический холангит

В период обострения характерны «острые» симптомы. В целом характеризуется стертыми, но неуклонно прогрессирующими симптомами. Основные — боль или дискомфорт справа под ребрами, незначительно повышенная температура, слабость, тенденция к увеличению печени, слабо выраженная желтушность склер, возможен кожный зуд. Со временем возможно присоединение симптома «барабанных палочек» (утолщение концевых фаланг), свидетельствующего о склеротических изменениях, которые могут вылиться в цирроз печени.

Лечение холангита

Направлено на устранение причин и следствий воспалительного поражения желчных путей. Ликвидация причин, ведущих к застою желчи, иногда осуществляется хирургическими методами. Большую роль играет своевременное купирование болевого синдрома, детоксикационные мероприятия, противовоспалительная терапия.

В острой фазе важен голод и покой. Вне обострений — диета, посильная физическая нагрузка, лечение сопутствующих патологий.

Лечении пациентов с хроническим холециститом возможно методами традиционной медицины: фитотерапией, гомеопатией, остеопатией, иглотерапией, цигун-терапией.

Холангит

Холангит – это неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения. При холангите отмечается боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, диспепсические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, проведение фракционного дуоденального зондирования с бакисследованием желчи, УЗИ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ. В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, ФТЛ (грязелечение, хлоридно-натриевые ванны, парафино- и озокеритотерапия, УВЧ, диатермия), иногда – хирургическая декомпрессия желчных путей.

МКБ-10

  • Причины холангита
    • Предрасполагающие факторы
  • Классификация
  • Симптомы холангита
    • Острый холангит
    • Хронический холангит
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение холангита
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое течение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

При холангите могут поражаться внутри- или внепеченочные желчные протоки. Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте 50—60 лет. Изолированный холангит развивается редко. В практической гастроэнтерологии холангит, как правило, диагностируется совместно с гастродуоденитом, холециститом, гепатитом, желчнокаменной болезнью, панкреатитом. Заболевание может носить острое или хроническое течение.

Причины холангита

В этиологическом отношении различают инфекционный и асептический холангит. Инфекционные холангиты могут иметь бактериальную, вирусную, паразитарную этиологию:

  • Бактериальные холангиты. Большая часть холангитов обусловлена попаданием в желчные протоки микробных возбудителей (чаще – кишечной палочки, протея, стафилококков, энтерококков, неклостридиальной анаэробной инфекции, реже — микобактерий туберкулеза, брюшнотифозной палочки, бледной спирохеты). Микроорганизмы проникают в желчные ходы преимущественно восходящим путем из просвета 12-перстной кишки, гематогенным – через воротную вену, лимфогенным – при холецистите, панкреатите, энтерите.
  • Вирусные холангиты. Мелкие внутрипеченочные желчные протоки, как правило, воспаляются при вирусном гепатите.
  • Паразитарные холангиты. Чаще всего развиваются при сопутствующем описторхозе, аскаридозе, лямблиозе, стронгилоидозе, клонорхозе, фасциолезе.
Читайте также:
Возрастной гипогонадизм у мужчин

Асептический ферментативный холангит может развиваться в результате раздражения стенок желчных ходов активированным панкреатическим соком, имеющим место при панкреатобилиарном рефлюксе. В этом случае вначале возникает асептическое воспаление, а присоединение инфекции происходит вторично, в более позднем периоде. По асептическому типу также протекает склерозирующий холангит, обусловленный аутоиммунным воспалением желчных протоков. При этом, наряду со склерозирующим холангитом, часто отмечаются неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, васкулит, ревматоидный артрит, тиреоидит.

Предрасполагающие факторы

Предпосылками для развития холангита служит холестаз, встречающийся при:

  • дискенезии желчевыводящих путей;
  • аномалиях желчных ходов;
  • кисте холедоха;
  • раке желчных путей;
  • холедохолитиазе;
  • стенозе фатерова сосочка.

Предшествовать началу холангита могут ятрогенные повреждения стенок протоков при эндоскопических манипуляциях (ретроградной панкреатохолангиографии, установке стентов, сфинктеротомии), оперативных вмешательствах на желчных путях.

Классификация

Течение холангита может быть острым и хроническим. В зависимости от патоморфологических изменений острый холангит может принимать катаральную, гнойную, дифтеритическую или некротическую форму.

  • Катаральный холангит. Характеризуется гиперемией и отеком слизистой желчных протоков, лейкоцитарной инфильтрацией их стенок, десквамацией эпителия.
  • Гнойный холангит. Происходит расплавление стенок желчных ходов и образование множественных абсцессов.
  • Дифтеритический холангит. Протекает тяжело, характеризуется образованием фибринозных пленок на стенках желчных ходов
  • Некротический холангит. Крайне тяжелый вариант с появлением очагов некроза.

Наиболее часто встречается хронический холангит, который может развиваться как исход острого воспаления или с самого начала приобретать затяжное течение. Выделяют следующие формы хронического воспаления:

  • латентная;
  • рецидивирующая;
  • длительно текущая септическая;
  • абсцедирующая;
  • склерозирующая. При склерозирующем холангите в стенках желчных ходов разрастается соединительная ткань, что вызывает стриктуры желчных протоков и еще большую их деформацию.

По локализации воспаления различают холедохит (воспаление холедоха – общего желчного протока), ангиохолит (воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных ходов), папиллит (воспаление фатерова сосочка).

Симптомы холангита

Острый холангит

Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой.

Заболевание манифестирует с лихорадки: резкого подъема температуры тела до 38-40°C, ознобов, выраженной потливости. Одновременно появляются интенсивные боли в правом подреберье, напоминающие желчную колику, с иррадиацией в правое плечо и лопатку, шею. При остром холангите быстро нарастает интоксикация, прогрессирует слабость, ухудшается аппетит, беспокоит головная боль, тошнота с рвотой, понос. Несколько позднее при остром холангите появляется желтуха – видимое пожелтение кожи и склер. На фоне желтухи развивается кожный зуд, как правило, усиливающийся по ночам и нарушающий нормальный сон. В результате выраженного зуда на теле пациента с холангитом определяются расчесы кожи.

В тяжелых случаях к триаде Шарко могут присоединяться нарушения сознания и явления шока – в этом случае развивается симптомокомплекс, называемый пентадой Рейнолдса.

Хронический холангит

Клинические проявления хронического холангита носят стертый, но прогрессирующий характер. Заболевание характеризуется тупыми болями в правом боку слабой интенсивности, ощущением дискомфорта и распирания в эпигастрии. Желтуха при хроническом холангите развивается поздно и свидетельствует о далеко зашедших изменениях. Общие нарушения при хроническом холангите включают субфебрилитет, утомляемость, слабость.

Осложнения

В половине случаев наблюдаются неосложненные формы холангита, у 40% пациентов развиваются осложнения, у 10% – полиорганная недостаточность. Осложнениями холангита могут стать холецистопанкреатит, гепатит, биллиарный цирроз печени, печеночная недостаточность. Септические осложнения представлены множественными абсцессами печени, перитонитом, сепсисом, инфекционно-токсическим шоком.

Диагностика

Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.

  • Лабораторные анализы. Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, aльфа-амилазы. С целью исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.
  • Дуоденальное зондирование. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи. В 60% случаев при холангите имеет место смешанная бактериальная флора.
  • Ультразвуковая диагностика. К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.
  • Лучевая диагностика. Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Лечение холангита

Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и декомпрессия желчных путей. В зависимости от причин и наличия осложнений лечение холангита может проводиться консервативными или хирургическими методами.

Читайте также:
Ярко выраженная симптоматика нефроза

Консервативная терапия

Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов.

Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших – противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза.

В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия, электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое течение

Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения, довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться:

Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

При холангите, осложненном абсцедированием, циррозом, печеночно-почечной недостаточностью, генерализованным септическим процессом, прогноз неудовлетворительный. Своевременная терапия катарального холангита позволяет добиться излечения; при гнойной, дифтеритической и некротической форме – прогноз более серьезный. Длительное течение хронического холангита может привести к стойкой инвалидизации.

Профилактика холангита диктует необходимость своевременного лечения гастродуоденита, бескаменного холецистита, ЖКБ, панкреатита, глистных и протозойных инвазий; наблюдения у гастроэнтеролога после перенесенных хирургических вмешательств на желчных путях.

Холангит (K83.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Холангит – воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение. Встречается значительно реже воспалительных заболеваний желчного пузыря.

Примечания

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Четкой всеобъемлющей классификации холангита в настоящее время не существует. Ориентировочно выделяют перечисленные ниже типы холангита. Некоторые формы холангитов (холангит с ЖКБ, ишемические холангиты и другие) классифицируются в других рубриках.

I. По клиническому течению: острый и хронический холангиты (некоторые авторы также выделяют рецидивирующий холангит).

II. Первичные и вторичные (как осложнения заболеваний, манипуляций).

III. По характеру процесса:

1. Гнойные (бактериальные). Некоторые авторы считают, что разделение этой формы дополнительно по этиологическому признаку на бактериальные и паразитарные не вполне корректно, поскольку паразитарная инвазия, приводящая к дилатации желчных ходов и нарушению пассажа, выступает в роли разрешающего фактора, способствующего развитию бактериальной флоры.

2. Склерозирующие:

2.1 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
– в сочетании с неспецифическим язвенным колитом (НЯК);
– без НЯК.

2.2 Вторичный склерозирующий холангит:

2.2.1 Токсическое повреждение:
– при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты;
– прием тиобендазола.

2.2.2 Ишемическое повреждение:
– при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени;
– при реакции отторжения трансплантата;
– при введении в печеночную артерию 5-фторурацила при химиотерапии опухоли;
– при операциях на желчных протоках.

2.2.3 Камни желчных протоков, в том числе холедохолитиаз .

2.2.4 Врожденные аномалии желчных протоков:
– киста холедоха;
– болезнь Кароли.

2.2.5 Цитомегаловирусная инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе.

Этиология и патогенез

Бактериальный холангит

Этиология

Микроорганизмы могут попадать в желчные протоки в результате нарушения функции дуоденального соска (состояние после проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
) или могут заноситься в желчные протоки гематогенным или лимфогенным путем.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Эпидемиология

Первичный склерозирующий холангит

Распространенность оценивается в среднем как 6,3 случая на 100 000 населения.

Пол и возраст. Заболевание обычно начинается в возрасте 20-30 лет, хотя может проявиться и в детстве. Около 70% пациентов с ПСХ составляют мужчины. Средний возраст постановки диагноза для них – около 40 лет.
Пациенты с ПСХ, но без воспалительных заболеваний кишечника, на момент постановки диагноза скорее всего, будут женщинами более старшего возраста.

Факторы и группы риска

Первичный склерозирующий холангит:
– мужчины молодого возраста (25-45 лет);
– пациенты с неспецифическим язвенным колитом любого возраста и пола;
– пациенты с аутоиммунным тиреоидитом и сахарным диабетом первого типа;
– пациенты с отягощенным семейным анамнезом.

Инфекционный (в т.ч. бактериальный) холангит:
– любые инвазивные вмешательства на желчном пузыре, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке;
– врожденные или приобретенные морфологические изменения (стриктуры, кисты, опухоли и пр.) желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
– инфекции и паразитарные инвазии желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Первичный склерозирующий холангит

У больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) выявляют многие клинические признаки, характерные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Заболевание обычно начинается незаметно и ретроспективно сложно зафиксировать временной интервал дебюта болезни.
Отдельные признаки болезни могут появляться у 75% больных ПСХ в течение 1-2 лет до постановки диагноза.

Читайте также:
Признаки и терапия гастрита с повышенной кислотностью

Основные жалобы связаны с усиливающейся общей слабостью и кожным зудом, к которым впоследствии присоединяется желтуха. Данная триада симптомов характерна для 2/3 больных.
При появлении клинических признаков холангита (боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха) необходимо исключить возможность развития осложнений (холедохолитиаза и прочих). На стадии клинических проявлений у 75% больных обнаруживают желтуху в сочетании с гепатоспленомегалией . Меланодермию и ксантелазмы (ксантомы ) отмечают реже, чем у пациентов с ПБЦ.

Начальные симптомы у 29 больных с ПСХ (по Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999)

Симптом Число больных %
Желтуха 21 72
Зуд 20 69
Уменьшение массы тела 23 79
Боль в правом верхнем квадранте живота 21 72
Острый холангит 13 45
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода 4 14
Недомогание 1 3
Бессимптомное течение 2 7
Всего 29

– аутоиммунный гепатит первого типа.

Диагностика

Основу диагностики любого холангита составляет изучение клинических симптомов заболевания.

Бактериальный холангит

Первичный склерозирующий холангит

1. ЭPХПГ – метод выбора, также с успехом может быть использована чреспеченочная холангиография. Диагностический критерий – выявление участков неравномерного сужения и расширения (четкообразность) внутри- и внепеченочных желчных путей.

3. Компьютерная томография позволяет визуализировать минимально расширенные участки на протяжении желчных протоков.

Лабораторная диагностика

Бактериальный холангит

3. Цитолиз (редко): повышение активности сывороточных трансаминаз.

Примечания:
1. Высокие уровни билирубина встречаются в основном у пациентов со злокачественной обструкцией.
2. Одновременное повышение амилазы говорит о возможной обструкции в области Фатерова соска.
3. Результаты посева крови положительны почти у 50% больных. Результаты посева желчи положительны почти у всех пациентов.
Несколько организмов определены, как наиболее часто встречающиеся (приблизительно у 60% пациентов): Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus species. Из анаэробных возбудителей наиболее часто выделялась культура Bacteroides fragilis.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

1. Холестаз:
– повышение активности щелочной фосфатазы в 3 раза выше нормы Внимание! ;

4. Эозинофилия (редко).

Примечания:
1. У некоторых пациентов с гипотиреозом, гипофосфатемией, дефицитом магния или цинка может отмечаться нормальный уровень щелочной фосфатазы.
2. Иногда отмечается гипоальбуминенмия, которая возникает либо на поздних стадиях заболевания, либо при наличии активной стадии воспалительных заболеваний кишечника.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

Первичный склерозирующий холангит

Методы восстановления проходимости желчных протоков:

Прогноз

Госпитализация

При бактериальном холангите показана госпитализация во всех случаях.

При первичном склерозирующем холангите показаниями к госпитализации являются проведение биопсии печени и установление диагноза, а также профилактика осложнений на стадии цирроза печени и скрининг холангиоцеллюлярную карциному.

Холангит. Симптомы и лечение холангита

  • печень
  • желчевыводящие органы
  • желтуха

1. Что такое холангит и его причины?

Холангит – это заболевание, при котором воспаляются желчные протоки. Внутрипечёночные желчные протоки – это специальная система, которая распределяет желчь внутри печени в обеих долях. Правая и левая ветвь протоков, выходя из печени, образуют печёночный проток. Печёночный проток, в свою очередь соединяясь с пузырным протоком, отводящим желчь из желчного пузыря, образуют холедох – так по-научному называется общий желчный проток.

Причины холангита

Склерозирующий холангит принято делить на первичный, хронический и острый. Первичные холангиты являются большой редкостью во врачебной практике: чаще холангит возникает вследствие желчнокаменной болезни, панкреатита, холецистита, опухолей и аномалий развития желчных протоков, а также после операций на внутренних органах брюшной полости.

Рубцевание ткани, повреждения слизистой оболочки и застой желчи способствую развитию заболевания. В подобных случаях бактериальная инфекция или появление паразитов (например, лямблий) может стать триггером хронического или острого холангита.

Первичный склерозирующий холангит не связан с инфекциям, а развивается в результате аутоиммунного воспаления. В результате воспаление происходит сужение внутрипечёночных и внепечёночных внешних протоков. Причины аутоиммунных воспалений до сих пор не известны, но предполагается роль генетики, а также стрессов.

2. Симптомы заболевания

Холангит характеризуется внезапным возникновением. У пациента могут стремительно появиться следующие симптомы холангита:

  • Резкое повышение температуры тела, сопровождающееся ознобами;
  • Спазматическая боль в правой половине живота;
  • Резкое падение артериального давления;
  • Тошнота и рвота;
  • Слабость.

Кроме того при холангите развивается печёночная недостаточность, которая характеризуется нарушением сознания, кожным зудом и желтухой.

3. Диагностика болезни

В первую очередь врач осмотрит вас и зафиксирует симптомы. Для точной диагностики холангита могут проводиться следующие методы исследования внутренних органов:

  • Также проводится дуоденальное зондирование с исследованием желчи. Это проводится для определения возбудителя холангита;
  • УЗИ брюшной полости. УЗИ помогает оценить размеры печени и желчных протоков;
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангипанкреатография). ЭРХПГ позволяет исследовать желчные протоки рентгенологическим методом с помощью контрастирования;
  • МРТ и КТ могут дополнить результаты ЭРХПГ.
Читайте также:
Коричневые выделения при беременности на разных сроках

Также для диагностики холангита проводятся следующие анализы:

  • Общий анализ крови (ОАК). С помощью ОАК выявляют воспалительные процессы организма;
  • Биохимический анализ крови (БАК). В ходе бак замеряют показатели АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза) и ГГТ (гамаглютамилтранспептидаза);
  • Общий анализ мочи на желчные пигменты;
  • Анализ кала на паразитов.

4. Лечение холангита

Лечение холангита является хирургическим. Сначала устраняют причину застоя желчи и восстанавливают её отток. Операцию обычно проводят лапароскопическим методом.

После этого необходимо снять интоксикацию. Если холангит вызван бактериями или паразитами, то назначаются антибиотики или противопаразитные препараты.

При первичном склерозирующем холангите лечение заключается в приёме препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Для того чтобы холангит не пришлось лечить вовсе рекомендуется профилактика. В первую очередь необходимо своевременное лечение панкреатита, холецистита и желчнокаменной болезни.

Холангит – воспаление желчных протоков

Холангит – воспаление желчных протоков

Воспаление желчных протоков – это состояние, характеризующееся скоплением желчи в протоках внутри печени. Заболевание вызывается микроорганизмами, заселяющими двенадцатиперстную кишку и проникающими в желчные протоки. В основном это: дизентерийный амебиаз, пневмония, кишечные бактерии, иногда дрожжи.

Определение и классификация холангита

Воспаление желчных протоков – это состояние, при котором желчь накапливается в протоках внутри печени. Это может повредить клетки печени.

Воспаление желчных протоков

Воспаление желчных протоков

” data-medium-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?fit=450%2C253&ssl=1″ data-large-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?fit=790%2C444&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%92%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%B2.jpg?resize=790%2C444&ssl=1″ alt=”Воспаление желчных протоков” width=”790″ height=”444″ srcset=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?w=790&ssl=1 790w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?resize=450%2C253&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?resize=768%2C432&ssl=1 768w” sizes=”(max-width: 790px) 100vw, 790px” data-recalc-dims=”1″ /> Воспаление желчных протоков

Недуг бывает двух форм:

  • первичный билиарный холангит – не обусловлен наличием какого-либо другого заболевания и не является следствием какого-либо другого недуга, в отличие от вторичного холангита.
  • вторичный холангит – возникает как следствие другой проблемы с печенью или желчевыводящими путями.

Строение желчевыводящих путей

Мы делим желчевыводящие пути на:

  • внутрипеченочные – построены из желчных протоков, которые образуют печеночные желчные протоки. Их задача – вывести желчь из печени. Покидая печень, они образуют один большой общий печеночный проток, который дает начало внепеченочным желчным протокам;
  • внепеченочные.

Строение желчевыводящих путей

Строение желчевыводящих путей

” data-medium-file=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?fit=412%2C300&ssl=1″ data-large-file=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?fit=756%2C550&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%A1%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8F%D1%89%D0%B8%D1%85-%D0%BF%D1%83%D1%82%D0%B5%D0%B9.jpg?resize=900%2C655&ssl=1″ alt=”Строение желчевыводящих путей” width=”900″ height=”655″ srcset=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?resize=412%2C300&ssl=1 412w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?resize=756%2C550&ssl=1 756w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?resize=768%2C559&ssl=1 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-recalc-dims=”1″ /> Строение желчевыводящих путей

Общий печеночный проток после того, как он соединяется с желчным пузырем и выходит из области соединения, называется общим желчным протоком.

Желчный пузырь – находится под печенью, внутри него собирается желчь. Когда мы едим, он начинает сокращаться, а это означает, что желчь автоматически выделяется в желудочно-кишечный тракт, а затем попадает в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, воспаление развивается, когда отток желчи по желчным протокам затруднен или подавлен.

К характерным симптомам воспаления желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся:

  • лихорадка;
  • озноб;
  • желтуха;
  • боль в правом подреберье.

Первичное воспаление желчных путей

Первичный холангит может поражать как внутрипеченочные, так и внепеченочные пути и является редким заболеванием. Это заболевание также называют склерозирующим заболеванием, потому что рубцы возникают в области желчных протоков, которые теряют свою эластичность. Наличие рубцовой ткани вызывает сужение желчных протоков, что, в свою очередь, приводит к задержке желчи в протоках внутри печени. Лечение и профилактика различаются, как и прогноз.

Остаточная желчь разрушает клетки печени, разливаясь по протокам печени, вызывает цирроз и отказ органа. Состояние цирроза печени прогрессирует и поначалу может протекать бессимптомно, поэтому его часто диагностируют на поздней стадии. При первичном холангите функция печени постепенно ухудшается, что приводит к серьезным последствиям для здоровья.

” data-medium-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Цирроз-печени.jpg?fit=450%2C263&ssl=1″ data-large-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Цирроз-печени.jpg?fit=600%2C350&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%A6%D0%B8%D1%80%D1%80%D0%BE%D0%B7-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8.jpg?resize=600%2C350&ssl=1″ alt=”Цирроз печени” width=”600″ height=”350″ srcset=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Цирроз-печени.jpg?w=600&ssl=1 600w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Цирроз-печени.jpg?resize=450%2C263&ssl=1 450w” sizes=”(max-width: 600px) 100vw, 600px” data-recalc-dims=”1″ /> Цирроз печени

Причины развития холангита

Причины возникновения этого недуга до конца не известны. Речь идет о семейном анамнезе заболевания, то есть о генетических факторах. Более чем у половины пациентов диагностированы:

  • язвенный колит;
  • воспалительное заболевание кишечника;
  • иногда болезнь Крона.

Однако к заболеваниям, которые могут повышать риск первичного холангита, относятся сахарный диабет и панкреатит.

Симптомы

Первичный холангит встречается у пациентов любого возраста, но чаще всего встречаются люди старше 40 лет. У большинства пациентов недуг не имеет никаких симптомов, а если да, то через несколько недель или даже месяцев.

  • потерю веса;
  • общее недомогание;
  • постоянную усталость;
  • невыносимый зуд кожи ;
  • желтуху (возникает при очень тяжелом состоянии пациента).

Невыносимый зуд кожи

Невыносимый зуд кожи

” data-medium-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%9D%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B8%D0%BC%D1%8B%D0%B9-%D0%B7%D1%83%D0%B4-%D0%BA%D0%BE%D0%B6%D0%B8.jpg?resize=900%2C599&ssl=1″ alt=”Невыносимый зуд кожи” width=”900″ height=”599″ srcset=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?resize=768%2C511&ssl=1 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-recalc-dims=”1″ /> Невыносимый зуд кожи

Читайте также:
Норма артериального давления у человека по возрастам

Осложнения первичного билиарного холангита

Осложнением при этом заболевании может быть дефицит витаминов A, D, E и K. Обычно организм переваривает их вместе с жирами, но при отсутствии желчи, переваривающей жиры из пищи, всасывание витаминов из желудочно-кишечного тракта блокируется.

Желчь, остающаяся в желчных протоках, может инфицироваться. Затем у пациента появляется высокая температура, озноб и боли в животе. Заболевание может привести к циррозу печени, единственным эффективным методом лечения которого является трансплантация. Кроме того, у некоторых может развиться печеночная недостаточность, а у десяти процентов пациентов может развиться рак печени с очень плохим прогнозом.

Диагностика холангита

Первичный холангит довольно часто выявляется случайно во время осмотра, поскольку вначале он обычно не дает никаких симптомов. Самый важный диагностический тест – это анализ крови , который помогает оценить уровень ферментов печени. У пациентов с первичным холангитом значительно повышены ферменты AST, ALP, ALT и GGTP, а также уровни билирубина.

Анализ крови для диагностики холангита

Анализ крови для диагностики холангита

” data-medium-file=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%90%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8-%D0%B4%D0%BB%D1%8F-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8-%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D1%82%D0%B0.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=”Анализ крови для диагностики холангита” width=”900″ height=”600″ srcset=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-recalc-dims=”1″ /> Анализ крови для диагностики холангита

ERCP (ретроградная холангиопанкреатография) считается тестом, который однозначно помогает диагностировать заболевание. Это визуальное обследование, при котором врач вводит зонд через рот, затем через пищевод в желудок. Затем трубка направляется к двенадцатиперстной кишке, где находится сосочек с отверстием, в которое выходят желчный и панкреатический протоки. Врач дает контраст желчевому протоку через сосок, чтобы иметь возможность лучше визуализировать ход желчевыводящих путей. Затем (после введения контраста) проводится рентгенологическое исследование, которое прекрасно иллюстрирует все сужение или расширение.

Важно! В случае противопоказаний к введению контраста врач назначает повторную визуализацию с помощью магнитно-резонансной томографии.

При подозрении на цирроз печени проводится биопсия печени.

Лечение первичного холангита

Терапия первичного холангита основана в основном на расширении стриктур желчных протоков. Для этого используется эндоскопический метод с использованием ERCP. Трансплантация печени – единственное эффективное лечение для некоторых пациентов, особенно если воспаление повторяется и лечение не приносит ожидаемой пользы. К сожалению, даже после пересадки воспаление может снова атаковать.

” data-medium-file=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?fit=450%2C252&ssl=1″ data-large-file=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?fit=900%2C504&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8.jpg?resize=900%2C504&ssl=1″ alt=”Трансплантация печени” width=”900″ height=”504″ srcset=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?resize=450%2C252&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?resize=768%2C430&ssl=1 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-recalc-dims=”1″ /> Трансплантация печени

Предупреждение! Для проведения трансплантации должны быть выполнены определенные условия!

Более того, лечение может быть симптоматическим. Помимо снятия зуда, пациент также принимает обезболивающие.

Вторичное воспаление желчных путей

Вторичный холангит возникает в результате заболевания желчевыводящих путей или других заболеваний печени. Сужение желчных протоков затрудняет отток желчи. Накапливающаяся над сужением желчь заражается (чаще всего бактериями Coli, Klebsiella или Escherichia) и, как следствие, возникает воспаление желчных протоков.

Как происходит заражение?

Бактерии попадают в пищеварительную систему, когда мы едим зараженную пищу, а затем через желчные протоки попадают в печень. Кроме того, заражение может происходить из-за присутствия паразитов в печени в виде аскариды человека или печеночной двуустки (обычно это редкие случаи заражения).

Некоторые паразиты вызывают сужение желчных протоков и застой желчи одновременно. Другие причины проблем с оттоком желчи включают:

  • сужение желчных протоков из-за воспаления в печени или желчных протоках;
  • сужение желчных протоков из-за операций на печени;
  • желчекаменная болезнь ;
  • использование некоторых лекарств (в психиатрии) – также может повредить желчевыводящие пути.

Желчекаменная болезнь

” data-medium-file=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?fit=450%2C276&ssl=1″ data-large-file=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?fit=898%2C550&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%96%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C.jpg?resize=900%2C551&ssl=1″ alt=”Желчекаменная болезнь” width=”900″ height=”551″ srcset=”https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?resize=450%2C276&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?resize=898%2C550&ssl=1 898w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?resize=768%2C470&ssl=1 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-recalc-dims=”1″ /> Желчекаменная болезнь

Как проявляется вторичный холангит?

У пациентов со вторичным холангитом могут наблюдаться:

  • высокая температура ;
  • озноб;
  • боль в верхней части живота (справа или посередине).

Высокая температура

” data-medium-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%92%D1%8B%D1%81%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%83%D1%80%D0%B0.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=”Высокая температура” width=”900″ height=”600″ srcset=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-recalc-dims=”1″ /> Высокая температура

Воспаление желчных протоков может быть очень опасным, поскольку в некоторых случаях может привести к опасному для жизни септическому шоку. У пациентов, у которых воспаление имеет бактериальное происхождение, в организме размножаются многие токсины, вырабатываемые инородными телами. Сепсис не только вызывает опасные для жизни осложнения, но и значительно ухудшает работу жизненно важных органов. Любой невылеченный септический шок приведет к смерти!

Диагностика

Врачи назначают анализы крови и визуализацию для диагностики вторичного холангита. Первый из них выявляет повышенную концентрацию ферментов печени, таких как ALP, AST, ALT или GGTP, увеличение билирубина и лейкоцитов, которые обладают защитными свойствами организма против заражения вирусами и бактериями.

Читайте также:
Какие уколы назначают для лечения простатита

В свою очередь, визуализирующим тестом, выполняемым в диагностике, является ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), сочетающая эндоскопический и рентгенологический методы.

Как лечить холангит?

Лечение основано, прежде всего, на соблюдении правильного питания. Пациентам, госпитализированным по поводу вторичного холангита, проводят регидратацию с помощью капельного орошения. Кроме того, им дают антибиотики.

Некоторым пациентам может потребоваться хирургическое лечение с помощью ЭРХПГ с расширением желчных протоков.

Холангит

Холангитом называется воспаление желчевыводящих протоков, протекающее в острой или хронической форме. В большинстве случаев оно возникает вследствие проникновения бактериальной или паразитарной инфекции из кишечника, желчного пузыря или по кровеносной системе. При этом у больного желтеют кожные покровы и склеры глаз, появляются боли в подреберье с правой стороны, а также сильно повышается температура.

Риск возникновения данного недуга увеличивается с возрастом, чаще всего болезнь настигает женщин в период от 50 до 60 лет. Имеющаяся статистика обусловлена тем, что к почтенному возрасту у людей накапливается целый ряд перенесенных или недолеченных заболеваний (например, гастрит, желчнокаменная болезнь, дуонит, гепатит и др.), которые могут давать осложнения в виде холангита.

В международной классификации болезней, созданной ВОЗ (всемирная организация здравоохранения) для стандартизации медицинских диагнозов, различные формы холангита фигурируют сразу в нескольких рубриках. Основной код заболевания по МКБ-10 – K83.0.

Содержание

  • Классификация
  • Стадии и симптомы холангита у взрослых
  • Причины возникновения болезни
  • Диагностика холангита
    • Этап I. Лабораторное исследование
    • Этап II. Инструментальное обследование
  • Лечение холангита у взрослых
  • Прогноз и профилактика
  • Питание (диета) при холангите

Классификация

Протекание болезни бывает:

  1. Острое (возникает неожиданно).
  2. Хроническое (появляется после перенесенного острого состояния, либо как самостоятельное заболевание, либо в результате осложнения заболеваний органов пищеварения).

Острый холангит подразделяется на:

  • Гнойный. При таком патогенезе воспалению также подвержены печень и желчный пузырь, т. к. гнойный холангит характеризуется заполнением гноем желчевыводящих путей.
  • Катаральный. Проявляется отечностью желчных путей, нередко заканчивается образованием рубцов и сужением протоков.
  • Некротический. Возникает в результате попадания ферментов поджелудочной железы в желчевыводящие пути, что сопровождается отмиранием тканей.
  • Дифтеритический. Образование язв и некроза в желчных протоках приводит к сгниванию стенок и соединительных тканей путей. В этом случае болезнь может поразить соседние органы.

Хронический холангит делится на:

  • Склерозирующий, или, как его еще называют, склерозированный холангит. Соединительной ткани в желчевыводящих протоках становится намного больше нормального количества, вследствие чего возникает сужение просвета и деформация. Такое разрастание приводит к застою желчи и проявлению других связанных с этим заболеваний.

На сегодняшний день первичный склерозирующий холангит является заболеванием печени с неизвестной этиологией, т. е. причины и условия появления новых тканей неочевидны. В связи с этим передовые гепатологические организации по всему миру привели к общепринятому формату и постоянно обновляют клинические рекомендации, в которых прописаны новейшие методики диагностирования и лечения болезни.

ПСХ (первичный склерозирующий холангит) причисляют к аутоиммунным заболеваниям печени, в числе которых первичный билиарный холангит (цирроз печени) и гепатит. Нередко у больного случаются перекрестные синдромы данных заболеваний.

Вторичная же форма СХ (склерозирующий холангит) обуславливается воспалительными процессами крупных и мелких путей, находящихся за пределами и внутри печени. Чаще всего подобное состояние возникает как осложнение холедохолитиаза или холангиокарциномы, из-за травмы или поражения инфекцией смежных органов.

  • Рецидивирующий. Симптоматика подобного состояния получила название «триада Шарко». Имеется в виду, что у больного проявляется целая комбинация симптомов рассеянного склероза, лихорадки, желтухи, а также боль в верхней части живота.
  • Латентный. Наиболее труднодиагностируемый вариант, при котором симптомы проявляются еле заметно либо их нет вовсе. Выдать недуг могут разве что кожный зуд, слабость и постепенное увеличение печени. Прислушивайтесь к своему организму и при похожих реакциях немедленно обращайтесь к квалифицированным специалистам.
  • Септический затяжной. Тяжелая форма недуга, проявляющаяся, ко всему прочему, увеличением селезенки, печени, воспалением почек.
  • Абсцедирующий. Для такого воспаления характерно образование гнойников с последующим некрозом.

Стадии и симптомы холангита у взрослых

– сильный озноб из-за резкого повышения температуры тела, возникающий один раз в 1-3 дня;

– пониженное артериальное давление;

– боль в верхней части живота справа.

Вышеописанные симптомы плюс:

– увеличение размеров и болезненность печени;

– желтый оттенок кожи (желтуха);

– увеличение размеров селезенки.

Усугубление состояния характеризуется:

– повышением мочевины и креатина в крови;

– нарушением работы сердца (аритмией, тахикардией, глухими стонами);

На последней стадии заболевания наблюдается:

– более выраженная печеночно-почечная недостаточность;

В представленной таблице признаки воспаления желчевыводящих каналов обобщены и могут одновременно подходить для разных вариантов течения болезни, поэтому, в случае обнаружения у себя похожих проявлений, рекомендуем вам обратиться к врачу для осуществления полной диагностики заболевания.

Читайте также:
Таблетки Диклофенака: инструкция как принимать

Причины возникновения болезни

При выявлении этиологии холангита выделяют главные пути распространения инфекции: лимфогенный (при воспалении тонкого кишечника, желчного пузыря или поджелудочной железы), гематогенный (иначе говоря, с кровью) и миграция из двенадцатиперстной кишки.

Список бактериальных инфекций – возбудителей воспаления :

  • cтафилококк;
  • протей;
  • бледная спирохета;
  • брюшнотифозная палочка;
  • энтерококк;
  • кишечная палочка.

В случае паразитарной инфекции в желчных протоках поселяются гельминты (глисты), длительное пребывание которых способствует образованию вредоносных бактерий.

Развиться холангит может также на фоне следующих недугов :

  • застоя желчи;
  • перегибов желчевыводящих каналов;
  • токсоплазмоза;
  • язвенного колита;
  • холедохолитиаза;
  • болезни Крона;
  • рака желчных путей;
  • ревматоидного артрита;
  • кист в холедохе;
  • васкулита;
  • тиреоидита и др.

Причиной для развития рассматриваемой болезни может послужить и хирургическое вмешательство в смежные органы, в результате которого были задеты и повреждены желчные канальцы.

Диагностика холангита

При выявлении симптомов, указывающих на проблемы в желчных протоках, врач-гастроэнтеролог назначает пациенту ряд исследований.

Этап I. Лабораторное исследование

Включает в себя анализ биоматериалов пациента :

  1. Забор крови на СОЭ (скорость оседания эритроцитов), лейкоциты и нейтрофилы (из пальца).
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови (из вены).
  4. Иммунологический анализ сыворотки крови. Проводится при подозрении на первичный склерозирующий холангит.

Этап II. Инструментальное обследование

Этот вид изучения позволит классифицировать заболевание и в соответствии с полученными данными приступить к лечению.

Анализ проводят с применением аппаратов :

  1. МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) – главный метод проверки желчевыводящих каналов. Основывается он на введении в кровь специального вещества, которое «подсвечивает» протоки при сканировании посредством МРТ.
  2. УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости.
  3. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – применяется для диагностики как основной вид исследования при отсутствии аппарата МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). В отличие от первого способа, в данном варианте контрастное вещество напрямую вводится в систему протоков с помощью специального прибора – фиброгастродуоденоскопа.
  4. ЧЧХ (чрескожная чреспеченочная холангиография). Название метода говорит само за себя. Иглу с окрашивающим веществом вводят пациенту сквозь кожу и печень. Затем проводят рентгенографию.

На основании проведенных обследований лечащий врач приступает к формированию патологоанатомического диагноза холангита в динамике, учитывая взаимосвязи с фоновыми заболеваниями. В результате чего пациент получает на руки подробное заключение.

Лечение холангита у взрослых

В зависимости от степени и причин появления болезни лечение может быть консервативным или хирургическим.

Обратите внимание! Запущенные стадии рассматриваемого воспалительного процесса консервативному лечению не поддаются, потому что протоки системы сильно деформируются.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от многих факторов, начиная от возраста пациента, заканчивая перенесенными заболеваниями и особенностями организма.

Однозначно воспаление желчных путей относится к серьезной болезни, требующей полного диагностирования и терапии. Стоит помнить, что не до конца вылеченный недуг перетечет в хроническую форму, при которой исход чаще бывает неудовлетворительным, т. к. выздоровления добиться крайне сложно.

Настоятельно не рекомендуется заниматься самолечением, даже при легкой катаральной форме. Опытные врачи смогут назначить эффективное лечение и в короткие сроки добиться положительного результата.

Лучшее средство против холангита – профилактика, ведь предупредить болезнь проще, чем устранять ее последствия.

Следующих действий рекомендуется придерживаться тем, кто не сталкивался с данной проблемой или не хочет спровоцировать рецидивы:

  • правильно питаться;
  • соблюдать личную гигиену;
  • почаще гулять на свежем воздухе;
  • заниматься физической культурой;
  • периодически проходить обследование у гастроэнтеролога;
  • своевременно лечить болезни желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

Питание (диета) при холангите

Для нормализации отделения желчи больной должен придерживаться диетического питания на протяжении всего курса лечения. В момент острого течения заболевания (1-2 дня) показан голод. При улучшении состояния в первые дни разрешают теплое питье, а затем дробят питание на небольшие порции, количеством до 6-ти в день.

Больным холангитом не рекомендуется употреблять в пищу различные жиры, сдобные изделия, острое, холодные и газированные напитки, мороженое, шоколад, кофе и какао.

Некоторые разрешенные продукты: крупы, черный и пшеничный хлеб в подсушенном виде, кисломолочные и молочные продукты, макароны, фрукты, ягоды, компоты, свежевыжатые соки, мармелад, варенье, пастила и др.

Первые блюда следует варить из овощей в виде супов-пюре. На второе можно готовить на пару мясо, рыбу или птицу.

При правильном питании нормализуется отток желчи, что благотворно сказывается на работе системы протоков.

Срок диеты индивидуален и может продолжаться от месяца до нескольких лет.

Холангит

Что такое Холангит –

Холангит – синдром, характеризующий неспецифический воспалительный процесс с поражением вне- и/или внутрипеченочных желчных протоков.

Читайте также:
Гипертрофия левого желудочка — признаки на ЭКГ

Распространенность. В последние годы наблюдается рост заболеваемости данной патологией на 40 %.

Что провоцирует / Причины Холангита:

Наиболее частая причина заболевания – конкременты в желчных протоках. Кроме этого, среди этиологических факторов выделяют ятрогении (инвазивные методы обследования и лечения), паразитарные инвазии, кисты общего желчного протока, инородные тела, синдром или болезнь Кароли (врожденные кисты исключительно во внутрипеченочных желчных протоках с тенденцией к слиянию с образованием больших полостей), карциному, чаще внепеченочной локализации, рак головки поджелудочной железы. В настоящее время не исключается возможность развития паразитарного холангита в результате аскаридоза, клонорхоза, описторхоза, фасциолеза.

Условием возникновения холангита является застой желчи и наличие инфекции. Существует множество причин, препятствующих оттоку желчи. Обтурация желчных протоков, будучи результатом первичного патологического процесса, способствует возникновению желчной гипертензии, изменению физико-химических свойств желчи, что служит предпосылкой для ее инфицирования. Наиболее распространенные причины обструкции путей желчеоттока – холедохолитиаз, доброкачественные стриктуры желчных протоков, заболевания двенадДО” типерстной кишки, поджелудочной железы, кисты холедоха, болезнь Кароли, дискинезии сфинктера Одди, синдром культи пузырного протока, инвазии Clonorchissinensis, Fasciolahepatica, Opisthorchisfehneus и др. К холангиту могут предрасполагать заброс содержимого тонко кишки в желчевыводящие пути, осложнения после реконструктивных операций на желчных протоках. Существует несколько путей внедрения инфекции в желчные протоки. Чаще патогенные возбудители попадают в билиариую систему энтерогенным, гематогенным, лимфогенным путями. Возбудителями, приводящими к развитию холангитов, являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, встречающиеся в ассоциациях. Наиболее часто холангиты имеют бактериальную природу, среди возбудителей обнаруживаются представители семейства энтеробактерий (Е. coli, Klebsiellaspp., Serratiespp., Proteusspp., Enterobacterspp., Acinetobacterspp.), грамположительные микроорганизмы (Streptococcus, Enterococcus), неспорообразующие анаэробы (Bacteroidesspp., Clostridiumspp., фузобактерии, Pseudomonasspp., и др.).

Бактериальный холангит имеет тенденцию к восходящему течению и распространению на внутрипеченочные протоки. При тяжелом течении заболевания может наблюдаться развитие эмпиемы желчного пузыря, гепатита, абсцессов печени, септицемии, пилефлебита, поддиа-фрагмального абсцесса, перитонита, рубцово-воспалительного стено-зирования крупных желчных протоков.

Классификация холангитов. Топически различают холангит или ангиохолит – поражение крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков; холедохит – поражение общего желчного протока; папиллит – поражение области фатерова соска. Выделяют асептические и вызванные инфекционными факторами холангиты. К асептическим холангитам относятся аутоиммунные при первичном билиарном циррозе, аутоиммунные холангиопатии, склерозирующие (первичный и вторичный склерозирующий) формы. По клинической картине выделяют острые, хронические, стенозирующие и септические холангиты. Холангит, вызванный инфекционными агентами, бывает острым обструктивным, рецидивирующим, бактериальным, вторичным склерозирующим.

Симптомы Холангита:

Особенности клинических проявлений. Острый холангит возникает как осложнение холедохолитиаза при тотальной или субтотальной обструкции желчного протока, реже он развивается как осложнение холангиографии или после эндопротезирования холедоха, проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Клиническая симптоматика острого холангита включает недомогание, желтуху, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, предплечье, лопатку, перемежающуюся лихорадку с ознобами и обильным потом, тошнотой, рвотой, спутанность сознания, артериальную гипотензию (инфекционно-токсический шок), составляющие так называемую пентаду Рейнольдса. Больных часто развиваются тромбоцитопения как проявление внутрисосудистои коагулопатии, признаки печеночно-клеточной недостаточности.

Острый рецидивирующий холангит характеризуется менее тяжелым течением и возникает на фоне желчнокаменной болезни, болезни Кароли. Рецидивирующему холангиту присуща триада Шарко. В ряде случаев у больных наблюдаются неопределенные диспепсические расстройства без лихорадки, желтухи, болевого синдрома. В промежутках между обосфениями, при отсутствии заболевания печени, симптомы холангита могут отсутствовать или проявляться легкой билиарной диспепсией. Желтуха при холангите может иметь комбинированный характер, обычно она механическая, обусловлена препятствием оттоку желчи. В случаях сопутствующего поражения печени присоединяются признаки паренхиматозной желтухи. Иногда заболевание начинается подобно сепсису: с перемежающимися лихорадкой и ознобами. Тяжелые формы заболевания сопровождаются развитием сепсиса, осложняющегося септическим шоком, олигурией и почечной недостаточностью.

Периодичность лихорадки, характер течения заболевания при бактериальном холангите зависят от возбудителя и степени обтурации желчных протоков. Особенно тяжело протекают пневмококковые холангиты, которые, как правило, осложняются развитием абсцессов печени. Уменьшение желчной гипертензии приводит к исчезновению клинических проявлений. Во время обострения заболевания печень увеличивается в размерах вследствие перерастяжения печеночной капсулы, становится болезненной при пальпации. Край печени обычно имеет гладкую поверхность. Следует отметить, что, поскольку ведущим звеном в патогенезе холангита является временная обтурация желчных протоков, механическая желтуха имеет переменный характер и зависит, аналогично температуре, от степени обтурации желчных путей. Клинические проявления холангита при хроническом течении могут характеризоваться чувством давления или тупыми болями в правом подреберье, слабостью, быстрой утомляемостью, нередко легкой желтушностью видимых слизистых оболочек, кожи, зудом кожи Частым симптомом являются длительные периоды немотивированного субфебрилитета, сопровождающегося ознобом. Особенности течения заболевания у пожилых людей – выраженный астенический синдром спутанность сознания при отсутствии лихорадки и болей. В постановке диагноза, наряду с описанной клинической картиной, помогают лабораторные и инструментальные методы исследования.

Читайте также:
Магнезия для беременных капельница для чего назначают

Диагностика Холангита:

Особенности диагностики. В клиническом анализе крови определи ется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СО Биохимическое исследование показывает повышение уровня билиру бина, триглицеридов, активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлГГТП, снижение содержания общего белка и альбуминов, относительное повышение количества у-глобулинов. Целесообразны исследования активности амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов, а также крови на стерильность. В общем анализе мочи наблюдается повышение уровня уробилина, желчных пигментов. Дуоденальное фракционное зондирование с бактериологическим исследованием порций В, С и определение чувствительности к антибиотикам дуоденального содержимого, УЗИ брюшной полости дают достоверную информацию о характере имеющихся нарушений. При УЗИ выявляются признаки билиарной гипертензии, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны). В процессе эффективного лечения происходит сужение их просвета, утончение стенки до полного слияния с паренхимой печени.

В ряде случаев, по данным эхографии, диаметр желчных протоков может не меняться, что требует проведения компьютерной томографии. Целесообразно проведение внутривенной холангиографии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, с помощью которых можно выявить расширение желчных протоков. При невозможности проведения этих исследований выполняется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

При установлении диагноза “холангит” целесообразно выяснить, протекает ли он изолированно или в сочетании с поражением желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и др. Как уже указывалось, во многих случаях холангит является сопутствующим заболеванием. Важно также выявить ведущий этиологический фактор и взаимосвязь Данного процесса с наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду такие заболевания, как малярия, пиелонефрит, паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис, лимфогранулематоз, инфекционный энодокардит.

Лечение Холангита:

Особенности лечения. Лечение холангита в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию застоя желчи и борьбу с инфекцией.

При остром обструктивном холангите целесообразно использовать антибиотики широкого спектра для воздействия на семейство энтеробактерий и анаэробов. В настоящее время не существует единого строотработанного подхода по применению антибактериальных препаратов при восходящих холангитах.

Наиболее часто используются пенициллины

  • ампициллин обладает бактерицидным эффектом в отношении Е. соli
  • ампициллин с сульбактамом воздействуют на продуцирующие гте-нициллиназу штаммы стафилококков, Bacteroidesи Klebsiellaspp
  • уреидопенициллин (мезлоциллин) эффективен в отношении энтерококков

Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие на бактерии семейства энтеробактерий.

Цефалоспорины, антибиотики широкого спектра действия, оказывают бактерицидное действие, быстро накапливаются в очагах воспаления. Из препаратов данной группы преимущественно с желчью экскретируются цефтриаксон и цефоперазон.

Препаратами выбора при лечении тяжелых холангитов, вызванных микроорганизмами, устойчивыми к большинству антибактериальных средств, являются фторхинолоны.

При тяжелом течении холангита рекомендуется уреидопеницил-лин/пиперациллин по 3-4 г 4-6 раз в сутки в/в или мезлоциллин по 3 г через 4 ч в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 0,5 г через 8 ч в/в. Вместо метронидазола может быть использован амикацин по 0,5 г через 12 ч в/в.

Целесообразна схема, включающая аминогликозид (амикацин по 0,5 г через 12 ч в/в в сочетании с ампициллином по 1,0 г через 6 ч внутримышечно и метронидазолом по 0,5 г через 8 ч в/в).

Эффективно применение цефалоспоринов третьего поколения цефтриаксон 1-2 г однократно в/в или цефокситин 2 г через 4 ч в/в в сочетании с метронидазолом по 0,5 г через 8 ч в/в или клиндамици-ном по 0,15-0,45 г через 6 ч в/в. Клиндамицин можно заменить ами-ногликозидом амикацином по 0,5 г через 12 ч в/в.

При нетяжелом процессе возможно использование антибиотиков в виде монотерапии пиперациллин/тазобактам по 4,5 г через 8 ч в/в, ампициллин/сульбактам по 1,5-5 г через 6 ч в/в, цефалоспорины третьего-четвертого поколений (цефтриаксон по 1-2 г в сутки или по 0,5-1 г через 12 ч в/в).

Антибиотиками резерва являются карбапенемы (имипенем-циластатин по 0,5 г через 6 ч в/в или меропенем по 1 г через 8 ч в/в). Указанные препараты используются как эмпирическая терапия у больных, находящихся в критическом состоянии при наличии E. coli, Acinetobacterspp, Paeruginosa.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, мефлоксацин) и пользуются при выделении штаммов, резистентных к большинству антибиотиков или при их непереносимости, в дозе 0,2-0,4 г через 12 ч в/в.

Высокой антибактериальной чувствительностью обладают нитро-фурановые соединения, в первую очередь фуразолин, фуразолидон, фурадонин (0,1 г 4 раза в день во время еды).

В ряде случаев эффективны производные 5-оксихинолина (5-НОК, нитроксолин) Нигроксолин назначают по 0,1 г 4 раза в день во время еды в течение 3 нед.

При полной нечувствительности микрофлоры ко всем антибиотикам или их непереносимости назначают сульфаниламиды этазол, фталазол, сульфадиметоксин в течение 1 нед.

В случае эффективного лечения улучшение состояния наступает уже через 6-12 ч. Длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день. Клиническая результативность используемой схемы (даже эмпирической) или отдельного препарата указывает на целесообразность ее применения в течение всего периода лечения. При сохранении лихорадки необходима ревизия дренажа на его проходимость, а также исключение возможности развития осложнений.

Читайте также:
Электро массажер от простаты

Больным холангитом целесообразно проводить дезинтоксикационную терапию по общепризнанным правилам лечения септического состояния.

Лечение паразитарного холангита предполагает назначение специфических антигельминтных средств на фоне соблюдения постельного режима, проведения инфузионной терапии, эндоскопической декомпрессии желчных протоков, антибактериальной терапии.

  • при аскаридозе применяют гельмекс по 10 мг/кг в сутки однократно, или вермокс 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, или левамизол по 150 мг однократно,
  • клонархоз и описторхоз поддаются терапии бильтрицидом в дозе 25 мг/кг 3 раза в сутки в течение 1-3 дней,
  • при фасциолезе проводят 2-недельный курс битионала в дозе 1 г 3 раза в сутки

Больным первичным склерозирующим холангитом целесообразно проводить симптоматическую терапию нарушений пищеварения препаратами ферментов (креон, панкреофлат, мезимфорте и т п ).

Тяжелый холангит является показанием к неотложной ЭРХПГ, обладающей преимуществом перед экстренной операцией.

Основными методами физиотерапевтического лечения холангита являются пресные и хлоридно-натриевые ванны и грязелечение на область правого подреберья в сочетании с приемом внутрь антибиотиков, выделяющихся через желчь, и витаминов группы В в течение 7-10 дней. Хороший эффект отмечается при применении гальваногрязи на область правого подреберья, а также грязеиндуктотермии на область правого подреберья. При этом необходимо помнить, что перед физиолечением обязательно проведение антибактериального лечения, направленного на подавление инфекции в желчных ходах, а также стимулирующего отток желчи.

Прогноз. Прогноз определяется основным страданием, приводящим к нарушению оттока желчи. Своевременное проведение лечения, прежде всего оперативного, может привести к значительному улучшению или выздоровлению. На поздних стадиях холангита прогноз, как правило, неблагоприятный. При мультивариативном анализе установлены основные признаки, связанные с неблагоприятным прогнозом холангита:

  • острая печеночная недостаточность;
  • холангит, осложненный абсцессом печени;
  • вторичный билиарный цирроз печени;
  • холангит, развившийся на фоне злокачественных стриктур высоких отделов билиарного дерева или после ЧЧХ;
  • женский пол;
  • возраст старше 50 лет.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Холангит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Холангита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: