Воспаление суставной сумки плечевого сустава

Бурсит плеча

Что представляет собой заболевание

Бурсит – это воспаление суставной сумки плечевого сочленения и прилегающих сухожилий со скоплением синовиальной жидкости и гнойного экссудата. Поскольку суставы верхних конечностей ежедневно подвергаются нагрузкам, бурсит плеча – распространенный диагноз.

Виды и причины возникновения

Бурсит плеча развивается из-за следующих провоцирующих факторов:

  • нарушений обмена веществ и аутоиммунных заболеваний,
  • перенапряжения и растяжения сухожилий,
  • чрезмерной однообразной нагрузки на плечевой корсет,
  • неправильно сросшихся костей после перелома,
  • повреждения мягких тканей и костей плеча,
  • заболеваний опорно-двигательного аппарата, например, артрита или подагры,
  • осложнений инфекционных заболеваний, при которых инфекционный агент распространяется с кровью к бурсе.

В группу риска входят строители, грузчики, спортсмены и люди, чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом.

При диагностике выявляется несколько форм заболевания:

  • известковый бурсит. В простонародье каменный бурсит. Заболевание наиболее распространено и характеризуется сильным воспалением из-за длительного отложения солей кальция в синовиальной жидкости. На этом фоне нарушаются обменные процессы, хрящевая ткань повреждается, на кости образуются наросты. Суставы недостаточно смазываются, поэтому возникает боль,
  • калькулезный бурсит. Характеризуется множественными кальцинозными отложениями, спровоцированными бактериями или вирусами,
  • субакроминальный бурсит. Суставная сумка повреждается с нижней и верхней части. Из бурсы вытекает суставная жидкость, а сама полость заполняется кровью. Рука свободно двигается вперед и назад, но отвести конечность в сторону нельзя,
  • субкоракоидальный бурсит. На стенках околосуставной сумки откладываются соли кальция, поэтому второе название бурсита – кальцинированный. По мере заполнения бурсы патологическими отложениями подвижность сустава ограничивается до полного обездвиживания. Боль пульсирующего характера иррадиирует в шею и на время затихает, затем снова появляется.

Симптомы

Острый бурсит проявляется резко. Симптомы развиваются стремительно:

  • сначала боль чувствуется при круговых движениях рукой. В течение нескольких дней она усиливается, и неприятные ощущения проявляются при вращении, подъеме, отведении руки за голову, ночью в положении лежа. Болевые ощущения иррадиируют в шею или вдоль руки от лопатки до предплечья,
  • кожа гиперемированная,
  • рука немеет, а пальцы покалывают,
  • мягкие ткани вокруг опухают, до них больно дотрагиваться,
  • область поражения становится горячей.

Для хронического бурсита характерны ноющие постоянные болевые ощущения и скованность действий рукой. Чувствительность конечности нарушается и выполнение привычных дел становится невозможным. Нередко образуется гнойный экссудат в бурсе, которому характерно повышение температуры, головные боли, тошнота.

К какому врачу обращаться при бурситах плеча

Бурсит – это предвестник артроза и артрита. При первых недомоганиях в области плеча нужно обратиться к ортопеду. Он осмотрит пациента, установит диагноз и назначит терапию.

Методы лечения

В первую очередь врач обездвиживает конечность. Для этого плечевой сустав фиксируется давящей повязкой. Для снятия воспаления, уменьшения боли и отека, нормализации состояния соединительных тканей назначается прием медикаментов – анестетиков, нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов. Если причина бурсита кроется в инфекции, назначаются общие и местные антибиотики.

Далее для восстановления подвижности сустава и стабилизации тонуса мышц полезно чередование холодных компрессов и разогревающей мази. Наружные средства врач подбирает индивидуально.

Чтобы привести в норму состояние синовиальной жидкости в суставной сумке обязательно прохождение физиопроцедур. Фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с кальцием, УВЧ, иглоукалывание – эти сеансы стимулируют местное кровообращение и ускоряют реабилитацию.

В некоторых случаях осуществляется прокалывание мышцы и пункция гнойного экссудата. Полость сустава обеззараживается, промывается, а затем в нее вводится лекарственный препарат. Как правило, больной отмечает улучшения уже на следующий день.

В редких случаях, когда больной запустил болезнь и бурсит перешел в хроническую форму, назначается операция. Суставная сумка вскрывается, промывается, удаляются гнойные выделения.

Результаты

Если больной вовремя обратился за медицинской помощью на начальной стадии развития, бурсит удается вылечить за 2-3 недели. Уже через несколько дней боль проходит, подвижность руки нормализуется, воспаление уменьшается.

Терапия хронической формы заболевания занимает до двух месяцев.

Реабилитация и восстановление образа жизни

После хронического бурсита плеча требуется улучшить кровообращение, чтобы не допустить рецидива. Для этого врач рекомендует записаться на сеансы мануальной терапии, физиотерапии, ЛФК. Мануальная терапия укрепляет мускулатуру, поэтому нагрузка равномернее распределяется на весь плечевой корсет.

Читайте также:
Болит под ребрами, что делать?

Вначале под контролем инструктора ЛФК пациент выполняет простейшие упражнения для разработки конечности. После того, как самочувствие улучшится, двигательная активность возобновиться, гимнастику выполняют дома.

Лечение бурсита плечевого сустава (воспаление синовиальной сумки плеча)

Бурсит (лат. bursa « сумка ») — это болезненное воспаление околосуставной сумки плеча. Синовиальные сумки находятся недалеко от суставов для балансирования высокой механической нагрузки между костями и другими тканями. Самая большая бурса человеческого организма (Bursa subakromialis или подакромиальная сумка) находится в плече. Причиной его воспаления могут быть патологии различных структур сложного по строению плечевого сустава. Плечо может воспалиться вследствие появления костных шпор акромиального отростка ключицы (акромион) либо структурных изменений в сухожилии надостной мышцы (напр. отложения кальция и разрывы). Как правило, причиной данных травм являются травматические повреждения либо чрезмерные нагрузки. Зачастую боль появляется постепенно, например, при поднятии руки. Если человек не придает этому значения и продолжает нагружать плечо, боль усиливается и появляются такие симптомы как отечность и перенагревание. В большинстве случаев врачи проводят консервативное лечение бурсита плечевого сустава. Опытные специалисты по лечению плеча рекомендуют в таком случае отдых, принятие противовоспалительных медикаментов, а также биологическое лечение, основанное на клеточных технологиях. Довольно редко клиники проводят хирургическое лечение с удалением воспаленной бурсы.

Что такое воспаление синовиальной сумки плечевого сустава?

Во время болезненного бурсита наблюдается отечность в области плечевого сустава и увеличение суставной сумки, провоцирующие давление на близлежащие ткани. Сама синовиальная сумка представляет собой эластичную щелевидную полость, заполненную синовиальной жидкостью, способную менять свою форму между мышцами сухожилиями и костными структурами. Кроме того, бурса обеспечивает безболезненную перемещаемость различных сухожилий, костей и мышц внутри высокоподвижного сустава без трения. Бурсит в плече — это в основном воспаление околосуставной сумки, находящейся между головкой плечевой кости и акромионом. Кроме того, бурсит является наиболее распространенной причиной колющей боли в руке. Субакромиальная суставная сумка — это самая крупная бурса человеческого организма, которая наиболее часто подвергается воспалениям различного характера. Медики используют термин «субакромиальный» или «подакромиальный» бурсит, когда воспаляется область под акромиальным отростком ключицы (акромионом).

Анатомия плечевого сустава: Положение околосуставной сумки под акромионом

Для воспаления околосуставной сумки плечевого сустава характерны припухлости в области субакромиальной бурсы, находящейся под акромионом. Мышцы, связки, сухожилия и синовиальная сумка, то есть мягкие ткани плеча находятся недалеко друг от друга. Таким образом, самая большая бурса обеспечивает здоровье сухожилия надостной мышцы – сухожилия между лопаткой и головкой плеча. При превышенных нагрузках на подакромиальную область вследствие поднятия руки над головой осуществляется давление и на сухожилие надостной мышцы, что нередко вызывает воспаление и боль в плече.

Симптомы: Боль в плече при поднятии руки вверх

Боль, причиной которой является бурсит плечевого сустава начинается постепенно и увеличивается в зависимости от характера движений. Как правило, в начале бурсита пациенты жалуются на неприятные ощущения при поднятии руки к верху.

Если больной не придает особого значения своим жалобам и продолжает вести привычный образ жизни, боль постепенно становится сильнее. Если плечевой сустав начинает болеть внезапно, то причиной этого, скорее всего является не бурсит. Специалисты, которые проводят лечение плечевого сустава настоятельно рекомендуют не нагружать плечо. В ином случае боль будет становиться все мощнее и будет приносить Вам неудобства даже во время отдыха. Повышенная восприимчивость плеча к давлению может привести к сильной боли ночью. Если пациент спит на нездоровом плече, то стреляющая боль может разбудить его.

Болезненность в плечевом суставе вследствие бурсита часто сопровождается повышенной чувствительностью внешней стороны плеча.

Когда диапазон движений плечевого сустава полостью исчерпан, пациенты чувствуют неприятные покалывания в плече. Такие ощущения наблюдаются, когда человек поднимает руку над головой для того, чтобы, например, высушить голову, расчесать волосы или одеть куртку. Люди, постоянно спящие на боку, также чувствуют негативные воздействия бурсита, так как во время сна на больном плече осуществляется давление на воспаленную слизистую сумку. Именно поэтому бурсит плечевого сустава является малоприятным заболеванием.

Читайте также:
Какие мази помогают избавиться от синяков?

Повторные однообразные движения плечом только усиливают боль. Вследствие бурсита боль может отдавать в направлении наружной стороны плеча к локтю.

В отличие от бурсита коленного либо локтевого сустава воспаление синовиальной сумки в плече редко вызывает наружные отеки или изменения формы самого плеча.

Однако при крайне сильном воспалении слизистой сумки у пациента могут появиться покраснения плечевого сустава. Эти не сразу заметные признаки являются прежде всего сопутствующими явлениями бактериального бурсита. Иногда во время бурсита у человека повышается температура тела. Бактериальный бурсит в медицине также называют «септический бурсит».

Причины бурсита плечевого сустава

Развитию бурсита плечевого сустава способствуют несколько обстоятельств.

Одной из самых распространённых причин являются повреждения структуры плеча (травмы). Падение или удар плеча могут спровоцировать кровоизлияние в бурсу и воспаление слизистой оболочки. Несмотря на то, что со временем организм сокращает содержание крови в бурсе, воспаление слизистой оболочки с внешней стороны слизистой сумки остается надолго. Так, из обычной травмы образуется хронический бурсит околосуставной сумки плеча. Эту форму воспаления медики называют «травматический бурсит».

Следующей причиной бурсита является повторное давление либо осуществление чрезмерных нагрузок на плечо. В данном случае слизистая сумка воспаляется вследствие повторных небольших повреждений, влекущих за собой такие же результаты, как и удар плечом о твердую поверхность. Маляры, монтеры или люди, профессия которых связана с поднятием рук над головой страдают данной патологией чаще других. Спортсмены, осуществляющие мощные движения над головой, например теннисисты либо бадминтонисты, рассказывают о таких же симптомах.

С возрастом увеличивается вероятность развития бурсита вследствие травматических повреждений или чрезмерных нагрузок.

Неправильная осанка является еще одним основанием воспаления синовиальной сумки плеча. При сильном нагибании туловища вперед лопатка тянется к верху, что сужает пространство под акромионом. Если пациент приходит к врачу с такими жалобами, то у него диагностируют импиджмент синдром плечевого сустава и направляют на лечение. Если подакромиальная область сужена на протяжении долгого времени повышается механическое давление на субакромиальную околосуставную сумку и сухожильный аппарат, отвечающий за подвижность плеча (вращательная манжета).Взаимодействие данных факторов и способствует развитию воспалительного процесса внутри синовиальной сумки.

Давно вылеченный бурсит также может способствовать появлению воспаления синовиальной сумки плеча.

Нарушения метаболизма плечевого сустава тоже могут вызвать бурсит: Кальциноз предплечья (кальцинирование сухожилия надостной мышцы) часто появляется одновременно с бурситом. Отложения кальция в сухожилии надостной мышцы может привести к разрыву вышележащей субакромиальной бурсы и родолщжительному воспалению синовиальноой сумки.

Для импиджмент синдрома характерно трение сухожилий вращательной манжеты об акромион, который является так называемой крышей плечевого сустава. Помимо этого во время плечелопатпчного периартрита на акромиальном отростке ключицы образуются костные шпоры (остеофиты), провоцирующие разрывы и воспланеия слизистой сумки плеча.

Диагностика и клиническое обследование бурсита

Перед тем как начать лечение, специалист-ортопед проводит ряд обдследований, позволяющих исключить определнные причины болезни. Воспаления сухожилий, импиджмент синдром или артроз плечевого сустава сустава имеют похожую симптоматику. В некоторых случаях эти патологии сопровождаются еще и дополнительным воспалением околосуставной сумки плеча. Таким образом, медицина представляет несколько причин боли в плече. Высококачественная диагностика медицинского центра Gelenk Klinik в г. Фрайбург в Германии, основанная на передовых технологиях, позволяет установить основную причину болевого синдрома плеча.

Анамнез: диагностическая консультация с врачом

Во время анамнеза, составления истории болезни, врач задает пациенту несколько вопросов касательно его здоровья:

  • Предшедствующие и нынешние заболевания
  • Общее состояние
  • Болезни, вызванные нарушением обмена веществ (напр. диаберт, ревматизм или подагра)
  • ДТП или другие происшествия, связанные с травмами плеча
  • Перенагрузки и удары
  • Спортивные нагрузки и особенности профессиональной деятельности
Читайте также:
Гипоплазия: признаки, профилактика и лечение

Таким образом врач получает полную картину возможных воздействий, недостатков и предласположений плечевого сустава.

Физический осмотр и клиническое обследование

Во время осмотра специалист по лечению плеч а обращает особое внимание на следующие аспекты:

  • Болезненность при надавливании (повышенная чувствительность)
  • Отечность
  • Гипертермия и изменения цвета кожи
  • Особенности осанки

Специальные тестирования на определение силы и подвижности руки во время движения в разных направлениях указывают на возможные разрывы и травмы сухожилий.

Визуализационное обследование плечевого сустава: УЗИ, рентген, МРТ

Современная медицина предлагает несколько визуализационных методов диагностики, каждый из которых показывает различные аспекты болезни.

Ультразвуковое обследование (УЗИ)

Ультразвуковое визуализацинное обследование показывает скопление лишней жидкости в синовиальной сумке плечевого сустава, а также травмы связок и сухожилий во время движения. Кроме того на УЗИ видны разрывы сухожилий и отложения кальция.

Рентгенограмма

Рентгеновский снимок не показывает состояние мягких тканей: на изображении представлены лишь положение и состояние костей плечевого сустава. Данный снимок показывает достаточное пространство между головкой плечевой кости и акромионом. Из этого следует, что импиджмент синдром не является причиной воспаления синовиальной сумки плеча. УЗИ позволяет врачу исследовать мышцы, сухожилия и мягкие ткани во время движения. Кроме того, ультразвуковое обследование предоставляет информацию о наличии отеков вследствие скопления излишней жидкости в бурсе. Травмы сухожилий и воспалительные процессы в плече тоже становятся видны после УЗИ.

МРТ (Магнитно-резонансная томография)

МРТ (томографические медицинские изображения) позволяют получать информацию о повреждениях мягких тканей, воспалительных процессах, а также структурных изменениях плечевого сустава. Для лечения бурсита МРТ не является главным методом диагностики. Если у пациента подозревают воспаление слизистой сумки, специалисты ортопедических клиник сначала проводят УЗИ.

Перед тем как поставить диагноз бурсит плечевого сустава и начать лечение необходимо провести визуализационное обследование с целью исключения разрывов сухожилий и травм костных структур. МРТ проводиться лишь в вслучае осложненной формы бурсита и помогает принять окончательное решение касательно наиболее целесообраной формы лечения болезни. Магнитно резонансная томография помогает правильо выбрать метод хирургического лечения и подготовитьсяк операции.

В сложных случаях, не поддающихся общепринятому лечению очень важным аспектом является исключение таких травм как разрывы сухожилий и деформации костей при помощи визуализационной диагностики. Магнитно резонансная томография (МРТ) является одним из самых важных методов диагностики бурсита плечевого сустава.

Лабораторный анализ крови и суставной жидкости

Заболевания органов движения не всегда являются причиной боли в плече. Дискомфорт в руке пацинет может ощущать и вследствие нарушений метаболизма, ограничивающих подвижность и вызывающих боль. К подобным патологиям относятся например ревматоидный артрит – воспалительное аутоимунное заболевание. Анализ крови показывает наличие ревма-фактора, позволяющего подвердить ревматоидный артрит. Кроме того, клинический анализ крови помогает исключить бактериальные инфекции: При повышенном колличестве лейкоцитов в крови увеличивается вероятность заболевания.

Консервативное лечение бурсита плечевого сустава

Как правило, воспаление околосуставной сумки плеча лечиться консервативно, тоесть без операции.

Домашние лечебные средства и лечение на дому

В большинсве случаев лечение воспаления слизистой сумки плеча пациенты могут осуществить самостоятельно. Однако если боль не прекращается и стаовится сильнее необходимо незамедлитеьно обратиться к врачу. Несмотря на это, обратите внимание на то, лечение на дому связано с определенными рисками: Если Вы будете использовать домашние лечебные препараты, Вы можете пропустить некоторые немаловажные травмы или патологии плеча.

  • Охлаждающие компрессы при острой боли в плече.
  • Противовоспалительные медикаменты (напр. парацетамол илил ибупрофен)
  • Спортивные мази (напр. диклофенак)
  • Противовоспалительные и охлаждающие творожные компрессыn
  • Прикладывание уксусноалюминиевой соли на плечо

В большинстве случаев лечение бурсита плечевого сустава проводится при помощи обезболивающих нестероидных медикаментов НПВП . Кроме того, для восстановлния плеча сециалисты по ортопедии рекомендуют пациенту состояние покоя и охлаждающие компрессы. В самых трудных случаях иньекции антивоспалительного гормона кортизона, а также болеутоляющие препараты помогают сразу прекратить воспаление околосуставной сумки и связанные с ним боли в плече..

Физиотерапия и биологическое лечение основанное на клеточных технологиях

Если медикаментозное лечение не приносит желаемого результата и пациент продолжает чувствовать боль, врач направляет его на физиотерапию или лечебную физкультуру. Одной из главных специализаций немецкого медицинского центра Gelenk Klinik в г. Фрайбург является регулирующая терапия основанная на клеточных технологиях. Применение вибротерапии в лечебной практике способствует стимуляции обмена веществ в воспаленной синовиальной сумке плечевого сустава, что помогает побороть воспаление в кратчайшие сроки.

Читайте также:
Как быстро вылечиться от простуды

Малоинвазивные операции плечевого сустава при воспалении околосуставной сумки

Только в тех случаях когда медикаментозное лечение бурсита плечевого сустава, а также физиотерапия оказались безуспешными и человек продолжает чувсвовать покалывания в плече, появляется необходимость проведения оперативного лечения субакромиального бурсита. Обращаем Ваше внимание на то, что лечение бурсита плечевого сустава проводится при помощи артоскопических малоинвазивных методик. Данная операция, во время которой хирург полностью удаляет воспаленную суставную сумку выполняется через так называемую «замочную скважину».

Дополнительные операции при удалении бурсы (бурсэктомия)

В дополнение к операции специалист исследует, а при необходимости начинает лечение всех структур плечевого сустава. Таким образом, при подозрении на бурсит, во время артроскопии можно удалить отложения кальция из сухожилия надостной мышцы плеча, а также костные шпоры под акромионом.

Артроскопия плечевого сустава: Послеоперационное лечение и прогнозы

После хирургического удаления околосуставной сумки плеча (бурсэктомия) в течение короткого времени на этом же месте образуется новая бурса, выполняющая функции удаленной ткани в полном объеме.

Двигательные функции плеча восстанавливаются спустя несколько дней после операции. Болевой синдром пропадает сразу.

Почти сразу пациент может двигать плечом как раньше и вернуться к прежней активности. Швы снимаются примерно через 10 дней.

Бурсит плечевого сустава

Бурсит плечевого сустава – это воспалительный процесс в синовиальных сумках в области плеча. Может быть инфекционным или асептическим, протекать остро, подостро или хронически. Проявляется болями, ограничением движений и отечностью в области плечевого сустава. Возможно онемение, слабость и повышение тонуса мышц пораженной конечности. При инфицировании выявляются симптомы общей интоксикации: высокая температура, головная боль, разбитость, слабость, ознобы. Для уточнения диагноза назначается МРТ, КТ, УЗИ, рентгенография и другие исследования. Лечение зависит от формы болезни и может быть как консервативным, так и оперативным.

МКБ-10

  • Причины
  • Патанатомия
  • Классификация
  • Симптомы бурсита
  • Диагностика
  • Лечение бурсита плечевого сустава
  • Цены на лечение

Общие сведения

Бурсит плечевого сустава – воспаление одной из синовиальных сумок (бурс), расположенных в области плечевого сустава. Обычно поражаются субакромиальная и субдельтовидная сумки. Хронический асептический бурсит, в основном, наблюдается лиц молодого и среднего возраста – у спортсменов и людей, которым в силу профессии приходится интенсивно нагружать плечевой сустав (грузчиков, шахтеров и пр.); мужчины страдают чаще женщин. Инфекционные бурситы могут возникать у людей любого возраста и пола. Лечением острых асептических и инфекционных бурситов занимаются хирурги, хронических асептических бурситов – травматологи-ортопеды, бурситов, вызванных аутоиммунными заболеваниями – ревматологи.

Причины

Чаще всего асептический бурсит плечевого сустава развивается вследствие постоянной перегрузки и повторяющихся микротравм зоны поражения. Этому заболеванию подвержены спортсмены (метатели ядра, копья и т. д.), грузчики, молотобойцы и представители других специальностей, связанных с регулярным поднятием тяжестей и повторяющимися движениями в сочетании с повышенной нагрузкой на плечевой сустав. Иногда болезнь возникает после однократной травмы (ушиба, растяжения или надрыва связок). При подагре и некоторых других патологических состояниях, обусловленных нарушениями обмена веществ, асептические бурситы провоцируются скоплением солей в стенке синовиальной сумки. При аутоиммунных заболеваниях асептический процесс в бурсе является отражением аналогичного процесса в суставах.

Причиной инфекционного бурсита становится проникновение микробных агентов в синовиальную сумку. Возбудители инфекции могут попадать в бурсу при непосредственном контакте полости сумки с внешней средой (проникающие раны), через ткани (поверхностные ранки, ссадины, гнойнички в области сустава), по лимфатическим путям (гнойные раны, фурункулы, абсцессы в области конечности) или с током крови (общие инфекционные заболевания, любые гнойные процессы в организме). Инфекционный бурсит может развиваться как первично, так и на фоне уже существующего асептического воспаления в синовиальной сумке.

Читайте также:
Поясничная грыжа: болезнь можно победить!

Патанатомия

В норме бурса – узкая щелевидная полость с небольшим количеством жидкости, вырабатываемой внутренней оболочкой. Локализуется в местах, где костные выступы близко «подходят» к коже. Защищает кожу и подлежащие ткани от возможной травматизации. В человеческом организме имеется около 160 таких сумок, большинство расположены в области крупных и средних суставов.

При воспалении внутренняя оболочка бурсы начинает вырабатывать больше жидкости. Сумка увеличивается в размере и приобретает вид наполненного мешочка. Состав жидкости зависит от вида воспаления. При асептическом воспалении в бурсе скапливается серозный экссудат, при инфицировании образуется гной. Острый гнойный или длительно существующий асептический процесс может стать причиной образования спаек, участков рубцовой ткани, очагов фиброза и кальцификации.

Классификация

Специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии используют несколько систематизаций бурситов плечевого сустава:

  • С учетом течения выделяют острый, подострый и хронический бурсит.
  • С учетом отсутствия или наличия инфекционного агента различают асептические и инфекционные бурситы. Инфекционные бурситы, в свою очередь, подразделяются на неспецифические (вызываемые стрептококками, стафилококками и другими возбудителями неспецифических инфекций) и специфические (провоцируемые бледной спирохетой, гонококками, туберкулезной палочкой и т. д.).
  • С учетом характера воспалительной жидкости выделяют гнойные, фибринозные, геморрагические и серозные бурситы.

Симптомы бурсита

Острый асептический бурсит плечевого сустава проявляется умеренно выраженным болевым синдромом, нерезко выраженным покраснением и отеком в области плечевого сустава. Местная температура может быть незначительно повышена. Признаки общей интоксикации обычно отсутствуют, иногда наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Пальпация пораженной области болезненна, активные и пассивные движения ограничены из-за боли. Острый бурсит заканчивается выздоровлением или переходит в хронический. При переходе острого бурсита в хронический боли уменьшаются, гиперемия кожи и разлитой отек мягких тканей исчезают, может появляться локальная припухлость. Пациента беспокоит дискомфорт при движениях и быстрая утомляемость конечности. В некоторых случаях возникает локальное онемение. Тонус мышц обычно повышен.

Для инфекционного бурсита характерна яркая клиническая картина. Больной жалуется на интенсивные дергающие или распирающие боли, слабость и разбитость. Сустав отечен, кожа над ним гиперемирована, пальпация и движения резко болезненны. Выявляется местная и общая гипертермия. Возможны ознобы, головные боли, тошнота и другие признаки общей интоксикации. При отсутствии своевременного адекватного лечения инфекция может распространяться на соседние органы и ткани, что чревато развитием флегмоны, абсцесса, артрита плечевого сустава или остеомиелита плечевой кости.

Диагностика

Диагноз бурсит плечевого сустава выставляется на основании клинических признаков и данных дополнительных исследований. Рентгенография плечевого сустава малоинформативна и проводится для исключения других патологических процессов. Применяются методики, позволяющие оценить состояние мягких тканей – МРТ плечевого сустава и УЗИ плечевого сустава. В отдельных случаях выполняется пункция бурсы с последующим исследованием пунктата. При подозрении на подагру и аутоиммунные заболевания назначается консультация ревматолога, при подозрении на специфический инфекционный процесс – консультация фтизиатра или венеролога.

Лечение бурсита плечевого сустава

Схема лечения зависит от вида и особенностей течения патологии и может включать в себя следующие методики: медикаментозная терапия, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры, хирургическое вмешательство. Для устранения болевого синдрома и снятия воспаления при острых и хронических асептических бурситах назначают нестероидные противовоспалительные средства. НПВП могут использоваться как в таблетках для приема внутрь, так и в виде гелей и мазей для местного применения. При неэффективности местных средств осуществляют лечебную блокаду надлопаточного нерва.

При инфекционных бурситах проводят антибактериальную терапию. На начальном этапе прописывают антибиотики широкого спектра действия. После исследования жидкости, полученной при пункции или вскрытии бурсы, их заменяют препаратами, подобранными с учетом чувствительности возбудителя.

Читайте также:
Шизофрения - признаки, симптомы, лечение

При гнойном бурсите выполняют оперативное вмешательство – вскрытие и дренирование бурсы. Физиотерапию назначают при хронических бурситах, а также при острых процессах после стихания воспаления. Может использоваться ультрафиолетовое облучение, УВЧ, фонофорез с гидрокортизоном и другими стероидными препаратами, озокерит, парафин и УЗ-терапия. Лечебную физкультуру применяют после устранения воспалительного процесса, чтобы восстановить силу мышц и объем движений в суставе. Упражнения подбирают индивидуально. Массаж показан после стихания воспаления. Этот метод лечения позволяет нормализовать кровоснабжение плечевого сустава, улучшить питание тканей и ускорить восстановительные процессы.

Бурсит плечевого сустава у взрослых

Что такое бурсит

Бурсой называют сумку с синовиальной жидкостью, расположенную вблизи мышц, сухожилий, суставов – там, где присутствует трение. Назначение бурсы именно в том, чтобы это трение снижать.

– Бурсит плечевого сустава – это воспалительный процесс в синовиальной сумке (бурсе), расположенной в области плеча. Встречается гораздо чаще, чем, например, бурсит тазобедренного сустава. Заболевание распространено среди мужчин, поскольку именно они зачастую получают повышенную нагрузку на плечевой сустав в виду профессиональной деятельности, – объясняет врач-кинезиолог, эксперт по избавлению от боли в позвоночнике и суставах Анастасия Шагарова.

Причины бурсита плечевого сустава у взрослых

Можно выделить следующие причины бурсита плечевого сустава у взрослых.

Скрутка позвоночника. По наблюдению врача-кинезиолога Анастасии Шагаровой, в подавляющем большинстве случаев бурсит развивается у пациентов с так называемой скруткой позвоночника.

– Скрутка – это положение позвоночника, при котором одна из сторон тела уходит вперед из-за того, что позвоночник скручивается по спирали. Именно она подвержена большей нагрузке и компрессии, – поясняет специалист.

Причин появления скруток может быть несколько:

  • падения и травмы копчика;
  • профессиональные нагрузки на позвоночник;
  • спортивная деятельность, при которой основная нагрузка приходится на одну сторону тела (например, теннис, вольная борьба);
  • положение сна, при котором человек лежит все время на одном и том же боку.

Скрутки встречаются у 70% взрослого населения. Проверить, входите ли вы в этот процент, можно с помощью незамысловатого теста: необходимо поставить ноги вместе, максимально расслабиться и положить руки на плечевые суставы. После этого достаточно посмотреть, какое плечо уходит больше вперед, а какое назад.

– Очень показательно сфотографировать человека со всех сторон (спереди, сзади и с обоих боков). На снимках будет четко видно, какая сторона тела выдвигается вперед, какая из лопаток выделяется больше и какое из плеч больше сутулится, – поясняет Анастасия Шагарова. – Еще один признак скрутки – более развитая грудь с одной из сторон. Обычно она даже визуально больше по размеру, чем вторая.

Активные и постоянные физические нагрузки. Профессиональные спортсмены, люди, чья работа связана с поднятием тяжестей и высокой нагрузкой на плечи (например, грузчики, шахтеры и т.д.) подвержены бурситу именно по этой причине. Нагрузки вызывают микротравмы тканей, которые провоцируют воспаление синовиальной сумки.

Ушиб или травма. Бурсит плечевого сустава может быть асептическим, то есть воспаление не сопровождается развитием инфекции, а может быть септическим. Последний, к примеру, развивается, если при травме была повреждена кожа и инфекция попала в открытую рану.

Хронические и воспалительные процессы в организме. При определенных заболеваниях риск развития бурсита повышается.

– Провоцировать бурсит могут подагра, наличие гнойников и фурункулов. В этом случае инфекция попадает в синовиальную сумку с лимфой или кровью, – уточняет врач-кинезиолог.

Симптомы бурсита плечевого сустава у взрослых

Для острой формы бурсита плечевого сустава у взрослых характерна, в первую очередь, резкая боль и затруднение двигательной активности: человек почти не может двигать плечом и с трудом поднимает руку.

– Место воспаления опухает и «горит». Иногда возникает покраснение кожи. Как при любом воспалении возможно повышение температуры тела. Это характеристики острой формы заболевания. Они возникают внезапно и, если не заниматься лечением, переходят в хроническую стадию, – уточняет врач-кинезиолог Анастасия Шагарова.

В хронической форме симптомы бурсита менее выражены: боль уже не такая острая, она постоянная, ноющая. Движение пораженной рукой по-прежнему ограничено и затрудненно, рука может даже неметь.

Бурсит плечевого сустава: как избавится от болезни

Бурсит плечевого сустава – воспаление, которое возникает в бурсе и сопровождается образованием экссудата, а также его скоплением. Болезнь вызывает значительный дискомфорт у пациента, а лечить ее проще на ранних стадиях.

Виды бурсита плечевого сустава

Диагностируется достаточно много разновидностей бурситов, в зависимости от их локализации, но основными являются:

  • подакромиальный: возникает, когда воспалительный процесс происходит под акромиальным отростком ключицы;
  • подклювовидный: появляется в результате вывиха сустава и поражает наружную его область;
  • поддельтовидный – воспаление бурсы, находящейся под дельтовидной мышцей, и уплотнение синовиальной оболочки.

Также бурсит плечевого сустава может быть: известковым (соли кальция откладываются и превращаются в известь), калькулезным (кальций располагается уже очень глубоко), субакромиальным (проявляется болью в суставе, особенно при подъеме рук на уровень выше головы), в виде тендобурсита (воспалительный процесс комбинируется с истончением структуры сухожилия). Есть также несколько форм этого недуга: острая, подострая, хроническая и инфекционная.

Почему может возникнуть эта болезнь?

Спровоцировать такой недуг могут:

  • профессиональная деятельность: часто от бурсита страдают люди, занимающиеся тяжелой физической работой: маляры, грузчики, лесорубы, а также строители;
  • спортивные тренировки: при повторяющихся движениях в сочетании с повышенной регулярной и монотонной нагрузкой вероятность развития воспалительного процесса в бурсе намного выше, поэтому заболеванию подвержены спортсмены (теннисисты, бадминтонисты);
  • повреждение тканей: бурсит может проявиться в результате ранения, пореза или даже укола;
  • травмы: удар в плечо или падение часто вызывают кровоизлияние в околосуставную сумку с последующим воспалением;
  • заболевание опорно-двигательного аппарата: иногда основой для развития болезни может стать подагра или хронический артрит;
  • инфекционный процесс в организме: бактериальная или вирусная инфекция, которая попадает в бурсу по кровеносным сосудам, может стать причиной бурсита;
  • аутоиммунное заболевание: при этом асептический процесс в околосуставной сумке – это отражение аналогичного состояния суставов;
  • генетический фактор: в некоторых случаях заболевание передается по наследству.

С возрастом вероятность развития бурсита плечевого сустава увеличивается, ведь этот сустав имеет наибольший диапазон движений среди всех остальных.

Нарушение осанки – еще одна причина воспаления. Во время сильного наклона туловища вперед сужается пространство под акромионом. Если эта область сужена достаточно долго, то повышается давление на субакромиальную бурсу, а также сухожилия возле нее, что влечет за собой развитие воспаления.

Как проявляется бурсит плечевого сустава

Бурсит иногда путают с артритом, артрозом и другими патологиями опорно-двигательного аппарата, ведь в начале болезни пациент жалуется только на дискомфорт при поднятии руки вверх. Затем боль увеличивается, в зависимости от количества и характера движений. Если человек не обращает на это внимания и не идет к врачу, а продолжает вести привычный образ жизни, то она становится все интенсивнее. Поэтому, если сустав начал болеть внезапно, то это, скорее всего, другое заболевание.

Болезненные ощущения часто имеют ноющий характер. Также иногда человек может чувствовать незначительное покалывание в плечевом суставе.

При бурсите плечевого сустава может появиться покраснение кожного покрова в зоне воспаления. Иногда при этом заболевании у человека появляется озноб, повышается температура тела. В таком случае можно заподозрить гнойный или септический бурсит. При этом также возникают симптомы интоксикации: слабость, головокружение, тошнота, рвота, диарея.

Врачи настоятельно рекомендуют не нагружать плечо при наличии таких признаков. В противном случае боль будет становиться все сильнее, мешать спать.

Диагностика

Выявление бурсита начинается с осмотра пациента, изучения жалоб и результатов собранного анамнеза. Только комплексная диагностика дает возможность врачу выявить воспалительный процесс и его возможные причины. Для постановки точного диагноза и выявления степени суставного поражения больным назначаются следующие виды исследований:

  • рентген: назначают для исключения артроза, злокачественных новообразований и других патологий. На снимке можно увидеть состояние костей сустава;
  • УЗИ: для уточнения характера и локализации процесса, наличия сопутствующих заболеваний суставе применяют ультразвуковую диагностику. При этом можно исследовать мягкие ткани, а также увидеть наличие отека;
  • взятие пункции синовиальной жидкости, позволяющее узнать причину воспаления;
  • КТ или МРТ: в некоторых, особенно сложных клинических случаях диагностика бурсита предполагает проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Какие применяются методы лечения?

Лечение должно быть обязательным, ведь со временем воспаление может перейти в хроническую форму. Прежде всего, суставу необходимо обеспечить покой, ограничивая или устраняя физическую нагрузку, которая способствовала развитию воспалительного процесса.

Острая форма сопровождается значительным скоплением гнойного экссудата (иногда с примесями крови) в полости бурсы. Он вызывает повышение температуры тела, а также усиливает болевые ощущения. При этом отек появляется достаточно быстро и достигает значительных размеров.

Хирургическое вмешательство проводится для удаления экссудата. Для этого хирург делает надрез на плечевой области, очищает бурсу и вводит в ее полость обеззараживающий раствор, а затем препараты-кортикостероиды. После удаления жидкости пациенту нужно принимать антибиотики, чтобы минимизировать риск развития рецидива.

Операции применяют для таких видов плечевого бурсита: калькулезный, каменный, гнойный и тендобурсит.

Если консервативное лечение оказалось безрезультатным, проводится бурсэктомия – хирургическое вмешательство, которое выполняют с помощью артроскопических малоинвазивных методик. Врач полностью удаляет воспаленную суставную сумку, а через некоторое время формируется новая, которая будет выполнять необходимые функции.

Хроническую форму лечат с помощью противовоспалительных, обезболивающих препаратов и антибактериальных средств.

Своевременные методы диагностики и правильно подобранное лечение позволяют избавиться от этого заболевания. Сроки восстановления зависят от скорости обращения за медицинской помощью. Если не лечить недуг, то это может привести к тяжелым заболеваниям (остеомиелиту, некрозу тканей и даже сепсису), представляющим реальную угрозу для здоровья человека.

Лечение бурсита и синовита (причины, симптомы)

Заболевания суставов – достаточно распространенная проблема в современном обществе, которая затрагивает не только поколение пожилого и старческого возраста. Этой проблеме подвержены и молодые люди, ведущие активный образ жизни и занимающиеся различными видами спорта.

В данной статье разберем такие заболевания суставов как бурсит и синовит, их причины, симптомы, лечение и как предостеречь себя от этих патологий.

Что такое бурсит

Это воспаление синовиальных сумок суставов.

Синовиальные сумки (бурсы) – это важная составляющая часть сустава, представляющие собой небольшого размера полости с жидкостью внутри, образованные синовиальной оболочкой. Главное их назначение – защита сустава от механического трения, ударов и чрезмерной нагрузки в результате различного рода движений.

Развитию воспаления может подвергнуться любой сустав, однако наиболее часто встречается бурсит крупных суставов: плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного и голеностопного.

Причины бурсита

  • травмы;
  • повреждения кожи в области суставов;
  • фурункулы, карбункулы, абсцессы кожи;
  • лишний вес;
  • неадекватные физические нагрузки (особенно у спортсменов);
  • артрит;
  • ревматоидные воспаления суставов;
  • сахарный диабет;
  • подагра;
  • склеродермия.

Бурсит локтевого сустава чаще возникает по причине травм, тяжелых физических нагрузок или как следствие постоянного упора и трения о твердые поверхности.

Бурсит коленного сустава зачастую встречается у спортсменов-бегунов или у велосипедистов при неправильной технике велоезды.

Симптомы бурсита

Воспаление проявляется болезненной припухлостью в области синовиальной сумки, покраснением и отечностью кожи вокруг, локальным повышением температуры. Чаще всего, объем движений в суставе при развитии воспаления ограничен. Боли при бурсите носят постоянный характер – и в движении, и в покое, и при надавливании на пораженную область.

Бурсит плечевого сустава проявляется усилением боли при круговых движениях плечом и его отведении.

При подвздошно-гребешковом бурсите боль и припухлость локализуются на передней внутренней поверхности бедра немного ниже паховой связки. Боли усиливаются при разгибании бедра.

Формы бурсита

По характеру течения заболевание классифицируют на острую и хроническую форму.

Острый бурсит развивается, как правило, чрезмерной нагрузки на сустав или как осложнение инфекционного заболевания. Ярко выраженная симптоматика воспаления проявляется обычно после ночного сна и постепенно уменьшается в течение нескольких дней. Однако если в этот период игнорировать проблему, заболевание может перейти в хроническую форму.

Хронический бурсит развивается на протяжении нескольких месяцев. В основном, как следствие острой формы или как сопутствующее другим заболеваниям суставов и костей. При данном течении функция конечности не нарушается, визуально наблюдается мягкая припухлость, цвет кожи вокруг не изменен. При обострении процесса происходит увеличение синовиальной жидкости, проявляется выраженная симптоматика острой формы.

В зависимости от возбудителя заболевания выделяют:

специфический бурсит – вызванный туберкулезной или кишечной палочкой палочкой, а также хламидиями, микоплазмами, гонококками и другими патогенными микроорганизмами;

неспецифический бурсит – возникающий в результате травм, как осложнение ОРВИ, тонзиллита и т.д.

По характеру жидкости в суставной сумке бурсит классифицируют на:

  • серозный;
  • гнойный;
  • геморрагический (с примесью крови).

Лечение бурсита

Одним из главных принципов лечения бурсита является создание покоя пораженному суставу.

При острой форме применяются консервативные способы:

  • накладывание гипсовых лангет;
    назначение противовоспалительных препаратов;
  • инъекции гормональных и антибактериальных препаратов непосредственно в саму синовиальную сумку.

После устранения симптомов острой формы назначаются:

  • УВЧ-терапия;
  • облучение УФ-лучами;
  • спиртовые компрессы;
  • фонофорез – введение лекарственных препаратов с помощью ультразвука.

Оперативное вмешательство показано при гнойных воспалениях и хронической форме, не поддающейся консервативным методам лечения.

Что такое синовит

Это воспаление синовиальной оболочки сустава, которое сопровождается образованием в нем выпота (жидкости) или гнойного содержимого (при присоединении инфекции).

В норме в суставе вырабатывается небольшое количество прозрачной синовиальной жидкости, предназначенной для питания хрящей и защиты от трения. При синовите ее характеристики меняются: жидкость становится мутной, бурого цвета, значительно увеличивается в объеме.

В зависимости от характера экссудата синовит сустава классифицируют на серозный, серозно-фибринозный, гнойный и геморрагический (с примесью крови).

Также различают синовит по этиологическому признаку: инфекционный, асептический, аллергический.

Причины синовита

Воспалительный процесс в суставной оболочке всегда возникает как вторичное заболевание.

Асептический синовит сустава является следствием:

  • травм;
  • заболеваний суставов;
  • эндокринных нарушений;
  • системных нарушений организма;
  • ревматоидных воспалений суставов;
  • деформации суставов;
  • аллергических реакций;
  • гемофилии.

Инфекционный синовит развивается в результате воздействия на организм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, которые попадают в полость сустава через поврежденные ткани при травмах или инъекциях, а также с током крови или лимфы из других очагов инфекции.

Хронический синовит, как правило, является осложнением длительно протекающего артроза или артрита, а также несвоевременного или неправильного лечения острой формы.

По статистике, чаще всего встречается синовит коленного сустава, возникающий, как правило, у спортсменов при травмах суставов и разрыве мениска.

Синовит локтевого сустава также наблюдается достаточно часто. Однако поражается, как правило, только один локоть.

Синовиту тазобедренного сустава чаще подвержены дети и подростки. Кроме перечисленных основных причин, патологический процесс может развиться в результате воспаления седалищного нерва.

Гораздо реже встречается синовит голеностопного сустава.

Симптомы синовита

Основным признаком развития воспалительного процесса в синовиальной оболочке является нарастающий отек в области сустава. При пальпации наблюдается симптом флюктуации – при надавливании на одну из поверхностей сустава на другой стороне ощущается небольшой толчок.

Болевые ощущения, как правило, слабо выражены или отсутствуют. Возможно локальное повышение температуры.

При гнойном синовите наблюдается резкое ухудшение состояния: общее повышение температуры тела, озноб, головная боль, выраженная слабость, пораженный сустав отечный, гиперемированный, резко болезненный, за счет чего происходит ограничение двигательной активности.

Хронический синовит имеет стертую картину воспаления: ноющие боли при движении, обычно слабо выраженные. Этот вариант течения сопровождается разрастанием ворсинок пораженной оболочки и фиброзными изменениями, а также нарушениями лимфо- и кровообращения.

Лечение синовита

Зависит от основной причины заболевания, его формы и индивидуальных особенностей организма.

Консервативные методы терапии включают в себя:

  • противовоспалительные препараты;
  • антибактериальные препараты (при наличии бактериальной инфекции);
  • кортикостероиды
  • инъекции для восстановления тканей непосредственно в сам сустав;
  • обезболивающие средства местного применения;
  • физиолечение (фоно- и электрофорез, УВЧ, магнитотерапия);
  • лечебная физкультура, массаж.

В тяжелых, запущенных случаях синовита прибегают к хирургическому вмешательству: удалению синовиальной оболочки (полностью или частично).

При возникновении болей и даже небольшой отечности в любом суставе настоятельно не рекомендуется затягивать визит к специалисту. Своевременно начатое лечение не только является залогом более быстрого восстановления сустава, но и снижает риск развития осложнений.

Профилактика бурсита и синовита

Заключается в своевременном лечении инфекционных заболеваний, адекватной нагрузке на суставы и устранении возможных факторов риска развития воспалительного процесса.

Бурсит плечевого сустава

Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата

Субакромиальный бурсит плечевого сустава — это воспалительный процесс различной степени тяжести с локализацией в субакромиальной сумке. Характеризуется прекращением выделения синовиальной жидкости, ее скоплением в бурсе. Проявляется ограничением подвижности пораженного сустава, болями, отечностью, повышением температуры. Лечением патологии занимается ортопед-травматолог, применяя для диагностики аппаратные исследования УЗИ, МРТ или КТ. Терапия в зависимости от формы и стадии заболевания предусматривает консервативные методы и оперативное вмешательство.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 29 Июня 2021 года

Дата проверки: 29 Июня 2021 года

Содержание статьи

Причины возникновения

Патология чаще появляется у мужчин старше 40 лет, спортсменов, или обладателей профессий, связанных с тяжелым физическим трудом. Среди иных причин выделяют:

  • чрезмерные нагрузки при постоянно повторяющемся движении
  • травмы разного характера, растяжение связок плечевого устава
  • артрозы, артриты
  • нарушения метаболизма
  • аутоиммунные, инфекционные, аллергические патологии

Предрасполагающие факторы — алкоголизм, пониженный иммунитет, продолжительный прием гормональных препаратов. В особой зоне риска люди, занимающиеся профессиональным волейболом, большим теннисом, гольфом, баскетболом.

Симптомы патологии

Клиническая картина зависит от степени развития воспалительного процесса.

Подострая и острая формы характеризуются признаками, схожими с другими видами бурситов:

  • дискомфорт при движении на ранней стадии
  • нарастающий по мере воспаления болевой синдром, появление боли не только при движении, но и в состоянии покоя
  • ограничение подвижности, отечность и гиперемия пораженной области правого или левого сустава
  • повышение температуры, общая слабость

Симптоматика хронической формы смазанная, болевые ощущения локальные без иррадиации в область шеи или предплечья. Возникают при резких движениях, после физической нагрузки или смене погоды.

Стадии развития субакромиального бурсита

Стадии прогрессирования патологии отличаются особенностями течения:

  • Острая — интенсивная форма, характеризующаяся сильной болью, развивается в течение 5 дней после причины воспаления
  • Подострая — отличается усилением боли в движении, в состоянии покоя отсутствует.
  • Хроническая — практически бессимптомное затяжное течение патологии.
  • Рецидивирующая — хроническая стадия, отличающаяся волнообразным течением ремиссии и обострения.

По изменению состава синовиальной жидкости в ходе воспаления выделяют следующие виды:

  • геморрагический с примесью крови
  • серозный — жидкость содержит сыворотку крови
  • гнойный — инфицированный с появлением гнойного экссудата

Диагностика

Диагностикой патологии занимается специалист, так как симптоматика идентична большинству заболеваний плечевого сустава. После осмотра назначают лабораторные анализы крови, синовиальной жидкости. Из аппаратных методик используют рентгенографию, УЗИ и МРТ, КТ плеча.

МРТ более предпочтительный способ при тяжелом течении патологического процесса, а также для отслеживания динамики после хирургического вмешательства.

К какому врачу обратиться при бурсите плечевого сустава

Часто больным ставят диагноз: оссифицирующий, субакромиально субдельтовидный и поддельтовидный бурсит плечевого сустава. Между диагнозами разница в анатомическом расположении очага воспаления и симптоматике, способы терапии практически одинаковы. Какой врач лечит бурсит плечевого сустава? Терапией клинических случаев занимается врач ортопед-травматолог.

При бурсите плечевого сустава на стадии реабилитации после лечения или проведенной операции восстановлением пациентов занимается физиотерапевт и тренер ЛФК.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: